初诊情况

患者基本信息

性别：女

年龄：43岁

职业：公司董事

地址：武汉

主诉

右上前牙折断3天。

现病史

患者上前牙5年前曾行根管治疗及冠修复，3天前因右上前牙冠折，影响美观及发音，要求重新修复。

既往史

1. 系统病史

否认系统病史。

2. 牙科病史（表6.1）

3. 个人社会史

患者不吸烟，不嗜酒。

家族史

无特殊。

表6.1　牙科病史调查表

口腔检查（图6.1和图6.2）

1. 口外检查

1.1　颌面部检查

面部对称，比例基本协调，直面型。

1.2　颞下颌关节区检查

双侧关节活动度较对称，无疼痛及偏斜，开口型无偏斜，肌肉无压痛，开口度约4.3mm。

2. 口内检查

2.1　牙列检查

11全瓷冠，冠折，断端位于龈下2～3mm。

21、22全瓷冠，13、12、23贴面，37金属全冠。

16、26、36、47、48充填治疗。

15、25、34、46缺失，无缺牙间隙。

下前牙牙列拥挤。

图6.1　初诊口外照及唇齿关系。

图6.2　初诊口内照。

2.2　软组织检查

11及下前牙区牙龈轻度红肿。

舌、口底、前庭沟、唇颊、软硬腭、腺体等软组织及系带附着未见异常。

2.3　咬合检查

前牙覆覆盖基本正常。

牙尖交错位时咬合较稳定，双侧咬合基本对称。

2.4　口内一般情况检查

口内一般情况：菌斑（√）；牙石（×）；口臭（×）；溃疡/红肿/脓肿（×）。

影像学检查（图6.3）

CBCT示：

11、21、22根管充填较完善，根尖周无明显暗影。

11根折，唇侧骨板较完整，可用牙槽骨高度14～15mm，唇腭侧宽度6～7mm。

主要诊断

1. 11冠折。

2. 12、13、16、21、22、23、26、36、37、47、48牙体缺损。

3. 牙列不齐。

4. 牙龈炎。

治疗计划

1. 术前评估（图6.4和图6.5；表6.2～表6.5）

1.1　美学自评

患者满意原上前牙修复效果，现11冠折，严重影响美观及发音。

1.2　患者的要求与期望

患者不接受缺牙期，希望尽快恢复前牙美观，尽量使用原修复体颜色，并希望修复后能获得长期稳定的疗效。

2. 制订治疗计划

根据上述检查结果，拟订可选治疗方案如下：

方案一：拔除11折断部分，正畸牵引11残根+全口正畸治疗后桩核冠修复11。

方案二：拔除11，早期种植。(https://www.daowen.com)

方案三：拔除11，即刻种植即刻修复。

图6.3　初诊CBCT。

图6.4　治疗前面部分析。

图6.5　DSD。

方案四：拔除11，行活动义齿修复。

方案五：拔除11，行固定桥修复。

向患者交代病情及可选治疗方案，同时告知患者相应的治疗程序、可能出现的并发症、预后、费用、治疗过程中及治疗结束后所需的维护及预防等相关问题，患者知情同意，选择方案三。

表6.2　面部分析

表6.3　唇齿分析

表6.4　种植治疗整体风险评估

表6.5　种植美学风险评估

具体治疗计划

1. 口腔卫生宣教。

2. 全口龈上龈下洁治。

3. 拔除11，即刻种植，即刻临时修复。

4. 软组织基本稳定后行永久修复。

5. 定期随访、维护。

具体治疗步骤

1. 牙周治疗

1.1　口腔健康指导：口腔卫生宣教及指导。

1.2　牙周基础治疗：全口牙周洁治，控制菌斑。

2. 种植治疗

2.1　种植一期手术

告知患者术中及术后注意事项及可能的并发症，患者知情同意，签署知情同意书。口内外消毒。

A：Alveolar Socket Management，拔牙窝的处理原则：

局麻下小心微创拔除11（保留原修复体完整），探查唇侧骨壁及整个牙槽窝完整，彻底搔刮牙槽窝。先锋钻定位，标志杆指示植入方向及深度无误后，逐级备洞，植入Straumann®钛锆合金亲水骨水平锥柱状种植体（Roxolid®SLActive® Bone Level Tapered Implant，Φ3.3mm×14mm）1颗，安装覆盖螺丝。植入后可见种植体与唇侧骨板之间有2mm以上的间隙（图6.6）。

B：Bony Housing Management，骨弓轮廓的处理原则：

因该骨弓轮廓为完整拔牙窝，属于有利型骨缺损，可以对植入的骨粉有自限作用，保持骨移植材料的稳定性。因此，同期在种植体与颊侧骨壁之间的拔牙窝间隙内植入小颗粒低替代率的Bio-Oss®骨粉，轻度压实，变向将薄壁型唇侧骨板转为厚壁型唇侧骨板。更换覆盖螺丝为愈合基台以利于封闭拔牙创口（图6.7）。

图6.6　种植一期手术：拔除患牙，常规备洞。

图6.7　植入Straumann® Roxolid® SLActive® Bone Level Tapered ImplantΦ3.3mm×14mm种植体1颗，拔牙窝内植入Bio-Oss®骨粉。

C：Consideration of Soft Tissue Augmentation，软组织增量的考量原则：

因该患者唇侧骨板完整，因此采用一期手术不翻瓣的操作，保持软组织完整。因患者为中厚型牙龈，所以采用先植骨，视预后软硬组织轮廓是否丰满再决定是否行软组织移植的操作。

2.2　制作种植体支持式临时修复体

D：Design & Delivery of the Prosthesis，修复体的设计和戴牙原则：

美学区的种植修复，临时义齿恢复美观至关重要。因此，首先应考虑临时义齿的设计和戴入。因11全冠无损坏，且患者满意该牙冠形态颜色，遂将该全瓷冠内残留牙体组织等杂质磨除，备用。更换愈合基台为临时修复基台，根据牙冠戴入方向等调磨临时基台上部结构，使牙冠能准确无误戴入。将流动树脂注射于临时基台穿龈部分（牙龈内侧与临时基台间隙）内，充分光固化后取下临时基台，充分打磨抛光穿龈部分树脂。用树脂包裹临时基台上部，以不妨碍牙冠戴入但有戴入止点为佳，光固化。用15N的力固定临时基台，聚四氟乙烯封口后，涂布粘接剂将全冠粘接固位于临时基台上，调整咬合，使临时修复体无咬合接触（图6.8）。

2.3　术后影像学检查

术后CBCT示种植体方向良好，颊侧骨板厚度约为2.7mm（图6.9）。

2.4　定期检查，评估种植体及牙龈情况

一期术后2周拆除缝线，定期复诊，监测牙龈恢复情况（图6.10）。

图6.8　临时修复体制作。

图6.9　术后CBCT。

图6.10　术前及术后即刻修复后随访：牙龈愈合良好，唇侧组织丰满度维持稳定。

2.5　制取终印模，制作最终修复体

D：Design & Delivery of the Prosthesis，修复体的设计和戴牙原则：

种植体周围软组织基本趋于稳定后拟行永久修复，根尖片示种植体骨结合良好（图6.11）。取下临时修复体，安装转移杆，制取聚醚硅橡胶印模。制取对颌藻酸盐印模，比色，拍摄比色照（图6.12）。制作最终修复体（Straumann® NC Variobase®，氧化锆个性化基台、氧化锆全瓷冠，粘接固位）（图6.13）。