初诊情况

患者基本信息

性别：女

年龄：23岁

职业：空中乘务员

主诉

上前牙因外伤折断影响美观及发音1天。

现病史

1天前，患者因和同伴嬉闹互相推搡，摔倒在地，导致上前牙折断，严重影响其美观及职业，特来我院求诊。

既往史

1. 系统病史

否认系统病史。

2. 牙科病史（表6.6）

3. 个人社会史

患者不吸烟，不嗜酒。

家族史

无特殊。

表6.6　牙科病史调查表

全身情况

因外伤对其容貌及职业的影响，精神焦虑。无其他症状。

口腔检查（图6.18～图6.20）

1. 口外检查

1.1　颌面部检查

面部比例协调，直面型，面部肤色正常，左侧面部及口周围有擦伤。

1.2　颞下颌关节区检查

双侧关节活动度较对称，无疼痛及偏斜，开口型无偏斜，肌肉无压痛，开口度约4.3mm。

2. 口内检查

2.1　牙列检查

11近中折裂至龈下2～3mm，牙髓暴露，叩（+）。

21唇侧倾斜，切端缺损，髓腔暴露，叩（+）。

31、32、41、42舌侧倾斜。口内未见修复体。

牙体形态为尖圆形，薄龈生物型。

下前牙牙列拥挤。

2.2　软组织检查

上唇轻度擦伤及红肿，舌、口底、前庭沟、软硬腭、腺体等软组织及系带附着未见异常。

图6.18　初诊口外照和面下1/3照。

图6.19　初诊口内照。

图6.20　11、21术前照。

2.3　咬合检查

前牙覆覆盖基本正常。

牙尖交错位时咬合较稳定，双侧咬合基本对称。

2.4　口内一般情况检查

口内一般情况：菌斑（√）；牙石（×）；口臭（×）；溃疡/红肿/脓肿（×）。

影像学检查（图6.21）

根尖片示：

11、21未根充，根尖无暗影。

11切端折裂，近中折裂至骨下，已穿髓；21切端折裂至髓腔。

图6.21　术前根尖片和术前CBCT。

CBCT示：

11、21唇侧骨板连续、完整。

11、21牙根与牙槽骨方向基本一致。

11唇侧牙槽骨上部略微凹陷，唇舌向厚度约为7.5mm，近远中向宽度约为7mm。

主要诊断

11、12牙体缺损。

治疗计划

1. 术前评估（图6.22和图6.23；表6.7～表6.11）

1.1　美学自评

患者因职业需求，现11、21冠折，严重影响美观及发音，需尽快恢复。

1.2　患者的要求与期望

患者不接受缺牙期，希望尽快恢复前牙美观，并希望修复后能获得长期稳定的疗效。

2. 制订治疗计划

根据上述检查结果，拟订可选治疗方案如下：

方案一：21根管治疗后桩冠修复，11即刻种植即刻修复+软组织移植。

图6.22　治疗前面部分析。

图6.23　DSD。

表6.7　面部分析

表6.8　唇齿分析

表6.9　种植治疗整体风险评估

表6.10　种植美学风险评估

表6.11　外科SAC分类评估

方案二：21根管治疗后桩冠修复，11拔除后择期可摘局部义齿修复。

方案三：21根管治疗，11拔除，择期11-22固定桥修复。

方案四：11、21根管治疗，21正畸牵引，11、21桩核冠修复。

向患者交代病情及可选治疗方案，同时告知患者相应的治疗程序、可能出现的并发症、预后、费用、治疗过程中及治疗结束后所需的维护及预防等相关问题，患者知情同意，选择方案一。

具体治疗计划

1. 口腔卫生宣教。

2. 全口龈上龈下洁治。

3. 21根管治疗，11即刻种植，即刻临时修复。

4. 软组织基本稳定后11、12行永久修复。

5. 定期随访、维护。

具体治疗步骤

1. 牙周治疗

1.1　口腔健康指导：口腔卫生宣教及指导。

1.2　牙周基础治疗：全口牙周洁治，控制菌斑。

2. 牙体治疗

21行根管治疗后，放置纤维桩，进行牙体预备。

3. 种植治疗

3.1　种植一期手术

告知患者术中及术后注意事项及可能的并发症，患者知情同意，签署知情同意书。口内外消毒。

A：Alveolar Socket Management，拔牙窝的处理原则：

局麻下小心微创拔除21，探查唇侧骨壁及整个牙槽窝完整，彻底搔刮牙槽窝。先锋钻定位，标志杆指示植入方向及深度无误后，逐级备洞，植入NobelActive® Φ3.5mm×13mm种植体1颗，安装覆盖螺丝。植入后可见种植体与唇侧骨板之间有2mm以上的间隙（图6.24）。

B：Bony Housing Management，骨弓轮廓的处理原则：

因该骨弓轮廓为完整拔牙窝，属于有利型骨缺损，可以对植入的骨粉有自限作用，保持骨移植材料的稳定性。因此，同期在种植体与颊侧骨壁之间的拔牙窝间隙内植入小颗粒低替代率的Bio-Oss®骨粉，轻度压实，变向将薄壁型唇侧骨板转为厚壁型唇侧骨板。更换覆盖螺丝为愈合基台以利于封闭拔牙创口（图6.25）。

图6.24　种植一期手术：拔除患牙，常规备洞，植入NobelActive® Φ3.5mm×13mm种植体1颗。

图6.25　拔牙窝内植入Bio-Oss®骨粉。

C：Consideration of Soft Tissue Augmentation，软组织增量的考量原则：

因该患者唇侧骨板完整，因此采用一期手术不翻瓣的操作，保持软组织完整。因患者为薄龈型且种植体植入后，种植体与周围骨壁存在一定的间隙，故术中在24、25腭侧行一横行切口获取中厚瓣，行上皮下结缔组织移植（CTG）增厚牙龈并辅助封闭拔牙创口（图6.26）。

3.2　制作种植体支持式临时修复体

D：Design & Delivery of the Prosthesis，修复体的设计和戴牙原则：

美学区的种植修复，临时义齿恢复美观至关重要。因此，首先应考虑临时义齿的设计和戴入。11取模制作种植临时修复体，因21已行牙体预备，制作11、21临时单端桥进行临时修复，调整临时修复体咬合使其无咬合接触。待种植临时修复体制作完成后更换掉11、21单端桥，用15N的力螺丝固位11种植临时修复体，涂布临时粘接剂粘接固位21临时冠，再次调整临时修复体咬合使咬合无接触（图6.27）。

3.3　术后影像学检查

术后CBCT示种植体方向良好，颊侧骨板厚度大于2mm（图6.28）。

3.4　定期检查，评估种植体及牙龈情况

一期术后2周拆除缝线，定期复诊，监测牙龈恢复情况（图6.29和图6.30）。