讨论

本病例展示了因外伤后无法保留而进行的上颌前牙种植修复治疗。在设计治疗方案时，考量了患者自身骨量条件，结合患者自身美学期望，在对21进行根管治疗后，对11选择即刻种植即刻修复的方案。在患者进行种植手术时，选择NobelActive®种植体，并行上皮下结缔组织移植增厚牙龈并辅助封闭拔牙创口。

治疗顺序

本病例的治疗顺序为：先对21进行根管治疗后放置纤维桩，进行牙体预备，再将11拔除后进行即刻种植手术，并最终进行11、21同期最终修复。原因如下：先预备21的桩核冠是为了在临时修复时，即便11初期稳定性不佳，依然可以将11-21单端桥作为临时修复的备选；最终将11、21同期进行最终修复是为了使左右中切牙获得协调一致的修复体外形与颜色等美学特征。

即刻种植适应证的选择

美学区的即刻种植需要严格控制适应证，通常来说，患者需要满足以下条件：牙槽窝骨壁完整、颊侧骨壁厚度至少1mm、软组织有足够的厚度、种植位点没有急性炎症、牙槽窝根尖和腭侧骨板能够提供足够的初期稳定性[1]。Kan等学者[2]将人群按照上颌前牙牙根在矢状面上与牙槽骨的相对位置关系分为4类，Ⅰ类为上颌前牙牙根偏向唇侧骨板，这类患者在进行即刻种植时腭侧有足量骨板与种植体结合，更容易获得初期稳定性，约占人群的81.1%；Ⅱ类为牙根位于上颌骨中间，根尖1/3既不与唇侧骨板接触，也不与腭侧骨板接触，约占6.5%；Ⅲ类为牙根偏向腭侧骨板，占0.7%；Ⅳ类为牙槽骨在牙根的2/3及以上的位置缩窄，这种情况非常不推荐进行即刻种植，约占11.7%。本病例为外伤后的即刻种植手术，患者天然牙齿无法保留，颊侧骨壁完整且厚度大于1mm，没有炎症及松动。CBCT示上颌中切牙牙根偏向唇侧骨板，牙根与牙槽骨相对位置为Ⅰ类。此类患者如果种植时使种植体根部尽量偏向腭部来获得相对良好的初期稳定性，那么未来可能出现种植体中央螺丝从颈部穿出的风险。最后可以通过合理设计修复基台的穿龈深度和美观的修复材料，并通过粘接固位来解决种植修复的难题。

种植体的选择

对于即刻种植即刻修复来说，种植体的初期稳定性非常重要，而相比于柱形种植体，锥形种植体能够获得更高的初期稳定性[3]。本病例选择NobelActive®种植体，其锥形的形态和种植体自身的自攻性有助于种植体通过极差备洞来实现种植体的初期稳定性。(https://www.daowen.com)

软组织移植的应用

美学区种植体周围角化黏膜的厚度对种植体周围的美观十分重要。研究显示当种植体周围角化黏膜厚度小于2mm时，种植体周围更容易透出基台材料的颜色而发生美学并发症；而当种植体周围角化黏膜宽度小于2mm时，因其抵抗细菌附着的能力下降而更易发生生物学并发症[4]。对于种植体周围角化黏膜厚度不足的情况，文献建议可进行软组织移植手术[5]。当种植体位于美学区且颊侧龈缘有退缩风险（薄龈表现型，唇侧骨板厚度＜0.5mm）时，即刻种植同期行结缔组织移植可降低种植术后龈缘退缩的风险和探诊出血的比例[6]。本病例中患者牙龈表现型为薄龈型，为降低患者种植术后美学并发症及生物学并发症的发生，于种植同期行上皮下结缔组织移植，增厚种植体周围角化黏膜厚度，术后随访显示软组织状态良好。

临时修复体对穿龈轮廓的塑造

种植体的穿龈轮廓指从种植修复平台开始，到穿出种植体周围软组织的种植体基台/牙冠复合体外形轮廓。为达到理想的美学效果，种植体的穿龈轮廓应与拔牙窝轮廓相似，同时也应与邻牙及牙列相协调。但拔牙后骨组织与软组织在愈合过程中发生的持续改建使其难以维持原有形态，因此在进行最终修复前对穿龈轮廓进行塑形是十分有必要的[7]。即刻种植中临时修复体的主要目的为在术后愈合期内改善美观，提高患者舒适度，维持现有软组织结构，为软硬组织的再生预留空间[8]。在即刻种植即刻修复时，临时修复体表面应高度抛光，次要轮廓区应尽量凹陷，腭侧和邻面的关键轮廓可复制原有天然牙形态，唇面关键轮廓可调磨0.5～1mm，便于龈缘向冠方的适度生长[8]。

（撒悦）