初诊情况

患者基本信息

性别：女

年龄：58岁

职业：私营业主

主诉

右上前牙折断2天。

现病史

患者上前牙20多年前曾行根管治疗及桩冠修复，2天前吃饭时发现右上前牙冠折松动脱落，影响美观及社交，要求修复。

既往史

1. 系统病史

否认系统病史。

2. 牙科病史（表6.18）

3. 个人社会史

患者不吸烟，不嗜酒。

家族史

无特殊。

表6.18　牙科病史调查表

口腔检查（图6.60和图6.61）

1. 口外检查

1.1　颌面部检查

面部对称，比例基本协调，凸面型。

1.2　颞下颌关节区检查

双侧关节活动度较对称，无疼痛及偏斜，开口型无偏斜，肌肉无压痛，开口度约4.1mm。

2. 口内检查

2.1　牙列检查

11金属烤瓷冠连带金属桩核一起脱落，冠折，断端位于龈上1mm，表面大量黄褐色软龋。

22金属烤瓷冠，龈缘发黑。

14、16、17、26、27、36、37、47充填治疗。

46缺失，16伸长。

下前牙牙列拥挤。

图6.60　初诊唇齿关系。

图6.61　初诊口内照。

2.2　软组织检查

舌、口底、前庭沟、唇颊、软硬腭、腺体等软组织及系带附着未见异常。

2.3　咬合检查

前牙深覆深覆盖。

牙尖交错位时咬合较稳定，双侧咬合基本对称。

2.4　口内一般情况检查

口内一般情况：菌斑（√）；牙石（×）；口臭（×）；溃疡/红肿/脓肿（×）。

影像学检查（图6.62）

CBCT示：

11、22根管充填较完善，根尖周无明显暗影。

11根折，唇侧骨板完整，厚度不足1mm，可用牙槽骨高度14～15mm，唇腭侧宽度6mm。

主要诊断

1. 11冠折。

2. 46缺失。

3. 14、16、17、26、27、36、37、47牙体缺损。

4. 牙列不齐。

治疗计划

1. 术前评估（图6.63；表6.19～表6.22）

1.1　美学自评

患者对原修复外形满意，希望改善11龈缘发黑问题，现11冠折，影响美观、发音及咀嚼。

1.2　患者的要求与期望

患者不接受缺牙期，希望尽快恢复前牙美观，颜色尽量与邻近天然牙一致。

2. 制订治疗计划

根据上述检查结果，拟订可选治疗方案如下：

方案一：拔除14、24、34、44，正畸内收前牙，改善前突，同时牵引11残根+全口正畸治疗后桩核冠修复11，种植修复46。

方案二：拔除11，即刻种植即刻修复。(https://www.daowen.com)

方案三：拔除11，行固定桥修复。

方案四：拔除11，行活动义齿修复。

向患者交代病情及可选治疗方案，同时告知患者相应的治疗程序、可能出现的并发症、预后、费用、治疗过程中及治疗结束后所需的维护及预防等相关问题，患者知情同意，选择方案二，患者需要考虑是否种植修复46。

图6.62　术前CBCT。

图6.63　11、12、21长宽比不协调。

图6.19　面部分析

表6.20　唇齿分析

表6.21　种植治疗整体风险评估

表6.22　种植美学风险评估

具体治疗计划

1. 口腔卫生宣教。

2. 全口龈上洁治。

3. 拔除11，保留唇侧颈部牙片，即刻种植，即刻临时修复。

4. 3个月后行永久修复。

5. 定期随访、维护。

具体治疗步骤

1. 牙周治疗

1.1　口腔健康指导：口腔卫生宣教及指导。

1.2　龈上洁治，控制菌斑。

2. 种植治疗

2.1　种植一期手术

告知患者术中及术后注意事项及可能的并发症，患者知情同意，签署知情同意书。口内外消毒。

A：Alveolar Socket Management，拔牙窝的处理原则：

局麻下小心近远中向分割牙根，避免损伤近远中牙槽骨，拔除腭侧牙片，垂直向将唇侧牙片磨除到与唇侧骨板平齐，小心保护唇侧牙片，避免松动脱落是重点，搔刮拔牙窝，大量生理盐水冲洗碎屑（图6.64）。先锋钻定位，标志杆指示植入方向及深度无误后，逐级备洞，植入NobelActive® Φ3.5mm×15mm种植体1颗，利用种植体携带体刻度确认植入龈下4mm（图6.65）。

B：Bony Housing Management，骨弓轮廓的处理原则：

因该骨弓轮廓为完整拔牙窝，连接种植体水平印模转移杆，同期在种植体与颊侧牙片之间的拔牙窝间隙内植入小颗粒低替代率的Bio-Oss®骨粉，轻度压实（图6.65）。

C：Consideration of Soft Tissue Augmentation，软组织增量的考量原则：

因该患者唇侧骨板完整，因此采用一期手术不翻瓣的操作，保持软组织完整。因患者为薄龈生物型，远期牙片存在暴露的风险，为将暴露风险降至最低，于腭部取游离龈，去上皮后移植覆盖唇侧牙片的龈端（图6.66）。

2.2　制作种植体支持式临时修复体

D：Design & Delivery of the Prosthesis，修复体的设计和戴牙原则：

美学区的种植修复，临时义齿对唇侧及近远中龈乳头轮廓的维持至关重要。直接口内取模，取下印模转移杆后，用愈合基台压迫明胶海绵的方式封闭创口，模型送技工室，采用临时基台制作临时螺丝固位修复体。35Ncm拧紧临时修复体，螺丝通道内放置棉条，暂封牙胶封口，仔细调磨正中和前伸，避免咬合接触（图6.67）。

图6.64　种植一期手术：拔除患牙。

图6.65　植入NobelActive® Φ3.5mm×15mm种植体1颗，拔牙窝内植入Bio-Oss®骨粉。

图6.66　去上皮游离龈覆盖牙片。

图6.67　临时修复体制作。

2.3　术后影像学检查

术后CBCT示种植体方向良好，颊侧骨板厚度约1.5mm（图6.68）。

2.4　定期检查，评估种植体及牙龈情况

一期术后1周拆除缝线，定期复诊，监测牙龈恢复情况（图6.69）。

2.5　制取终印模，制作最终修复体

D：Design & Delivery of the Prosthesis，修复体的设计和戴牙原则：

种植体周围软组织基本趋于稳定后拟行永久修复，比色，拍摄比色照（一张顺光照，一张偏振光照）（图6.70）。取下临时修复体，安装转移杆，X线片确认转移杆完全就位，上颌制取硅橡胶印模。下颌藻酸盐印模（图6.71），制作最终修复体（NobelProcera® ASC，角度螺丝个性化一体氧化锆全瓷冠，螺丝固位）（图6.72）。