讨论

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牙槽嵴保存术的应用

本病例患者唇侧骨板完全缺失且根尖大面积暗影，在拔牙并彻底搔刮牙槽窝后，为给患者种植体提供更好的骨量，选择了为患者进行牙槽嵴保存术。不足之处在于，种植时仍然发现本病例的唇侧骨板有塌陷，原因可能为牙槽嵴保存时未进行唇侧生物膜的覆盖以更好抵挡软组织的生长。

GBR术中钛网的应用

GBR是种植手术过程中有效的骨增量手术方式之一，GBR成骨重要的原理是利用膜结构隔离影响成骨的上皮细胞、结缔组织细胞，而不影响间充质干细胞和成骨细胞移植至此空间促进成骨，该屏障作用最初由Hurley等提出[1]。另外，屏障膜还必须创造足够的植骨空间，维持空间大小不受外力影响，维持该位置凝血块稳定不动。综合来说，GBR术中所用材料膜必须满足以下条件：

（1）生物相容性。

（2）屏障作用。

（3）维持植骨空间。

（4）术中易于操作，易于成形。(https://www.daowen.com)

（5）可吸收膜的降解率满足成骨的要求[2]。

GBR同期行种植手术时，对于颊侧种植体暴露的骨缺损，术后6～7个月复查，用不可吸收膜的成骨效果（98%的骨缺损成骨）好于可吸收膜（89%的骨缺损成骨）[3]，也就是说，对于水平方向骨缺损较大的患者，不可吸收膜（如聚四氟乙烯膜、钛网）成骨效果更佳。然而也有文章报道，对于水平向骨缺损，可吸收膜与不可吸收膜成骨效果相当[4]。对于垂直方向的骨增量，有研究表明，不可吸收膜（如钛增强型聚四氟乙烯膜、钛网）牙槽嵴边缘垂直向骨增量程度最大可达7mm，平均5mm，效果好于可吸收膜[4]，这可能与可吸收膜空间维持能力较差有关。

钛网是不可吸收膜的一种，具有良好的空间维持性能，尤其是对于不利型骨缺损，可以有效防止术区软组织塌陷，将移植的骨粉或自体骨牢牢固定于此。然而需要说明的是，本病例中的钛网由于有孔，软组织仍有机会长入，因此，需要在钛网表面覆盖另一层可吸收膜来保证更好的成骨效果。

钛网在GBR中应用，最大缺点就是钛网暴露，平均暴露率为16.1%，但钛网暴露患者中仅有20%需要取出，大部分情况下在利用氯己定凝胶等药物防止术区感染即可[5]。即使钛网暴露，钛网空隙结构的存在不会影响下方植骨区的血供，所以在控制好口腔卫生的情况下，防止感染，钛网暴露对成骨效果影响较小[6-7]。钛网使用的另一缺点就是，需要二次手术取出，给患者带来不便。

在此病例中，种植体植入后颊侧骨缺损较大，种植体暴露，采用钛网可获得有效的骨增量效果。且本病例中，为避免钛网后期暴露，我们做了很多努力：第一，术中充分减张，保证无张力缝合及愈合；第二，钛网颊侧覆盖的可吸收胶原膜，因其较好的生物相容性，有文献报道称可有效降低钛网暴露的可能性[7-8]；第三，选择可以和种植体相连的个性化钛网成形，并可利用愈合基台固定钛网，减少钛网在术后愈合过程中的动度，减少暴露且促进成骨，最终取得了令人满意的结果。

（撒悦）