讨论

拔牙窝软硬组织的生理变化往往是难以精确估计的，这将给即刻种植的长期稳定带来难以预测的效果[1]。有研究表明，即刻种植并不能延缓拔牙后牙槽骨的三维改建[2]。本病例中，患者为薄龈生物型并且唇侧骨板有缺失，故而采用即刻种植风险很大。基于此，本病例采用分期种植的方式，首先进行牙槽嵴的重建，待骨稳定后再按照以修复为导向进行种植体的植入，为后面的美学效果的实现提供了良好的基础。

该病例患者为低笑线，龈缘与邻牙平齐，没有发生明显软组织退缩。该病例采用三明治植骨法：最里面一层放置自体骨，中间一层为低替代率的骨移植材料，最外一层覆盖可吸收生物膜。这种技术的优点在于，最内层的自体骨具有骨诱导性，它能诱导成骨细胞往种植体表面迁移，从而转化成骨细胞，加速形成骨结合，同时中间层的低替代骨移植材料又能维持良好的轮廓，尤其是在前牙美学区具有重要的意义，最外层的可吸收生物膜起屏障作用，将上皮样细胞隔离开来，从而为内层的骨改建提供空间。

在GBR中我们利用了浓缩生长因子（Concentrated Growth Factors， CGF）制备黏性骨。CGF由Sacco首先研发，通过抽取静脉血，使其在2400～2700rpm下分离制备，其制备过程中无须添加任何化学或过敏性添加剂，因此具有优异的生物相容性。CGF作用的发挥有赖于其高浓度的各类生长因子，制备CGF过程中特殊的变速离心使得血小板被激活，其中的血小板α颗粒释放出各种生长因子，主要包括血小板衍生生长因子、转移生长因子-β、类胰岛素生长因子、血管内皮生长因子、表皮生长因子以及成纤维细胞生长因子、骨形成蛋白等，它们能促进细胞增殖、基质合成和血管生成[3]。在临床上，我们也观察到了CGF对软组织的愈合的促进作用，减少患者术后不良反应。(https://www.daowen.com)

美学区种植应首选螺丝固位的修复方式，但由于部分中国人上颌前牙区的牙槽骨通常具有骨性凹陷，通过舌隆突进行螺丝固位修复的种植位点可能会导致种植体侧穿，因此很多时候为了兼顾种植体的骨结合会选择粘接固位，而粘接固位的难点在于如何去除粘接剂。本病例采用个性化的预粘接棒，在最终粘接之前利用预粘接棒将牙冠内多余的粘接剂排挤出去，从而避免粘接剂残留龈沟而导致种植体周围炎。临床上这种方式与常规直接粘接相比，粘接力无明显差异。综上所述，在严格选择适应证、精细临床操作及患者积极保持口腔卫生的情况下，上颌单颗前牙严重的骨缺损可以先通过位点保存术进行牙槽嵴扩增，进而进行分阶段种植，最终可获得较满意的美学效果。

（李军）