初诊情况

初诊情况

患者基本信息

性别：男

年龄：22岁

职业：店员

主诉

上前牙外伤后影响美观发音1个月余。

现病史

患者1个月前因前牙外伤导致上前牙缺损及缺失，影响美观和发音，曾于外院行上前牙松动固定术但未修复，今来我院求诊。

既往史

1. 系统病史

否认系统病史。

2. 牙科病史（表8.15）

3. 个人社会史

患者不吸烟，不嗜酒。

家族史

无特殊。

口腔检查（图8.91和图8.92）

1. 口外检查

1.1　颌面部检查

面部比例协调，直面型，面部肤色正常。

1.2　颞下颌关节区检查

双侧关节活动度较对称，无疼痛及偏斜，开口型无偏斜，肌肉无压痛，开口度4.5cm。

2. 口内检查

2.1　牙列检查

11缺失，唇侧可见明显塌陷；12残根，叩（-），舌侧断至龈下2mm；21松动Ⅰ度，叩（-）；27唇倾，37舌倾，呈锁。

颜色粉红色，12残根区牙龈轻度充血红肿，边缘菲薄紧贴牙颈部，质地坚韧富有弹性，中厚龈生物型。

2.2　口内一般情况检查

口内一般情况：菌斑（√）；牙石（×）；口臭（×）；溃疡/红肿/脓肿（×）。

影像学检查（图8.93）

CBCT示：

11缺失，唇舌向骨缺损明显；12根管见充填物，根尖周无暗影。

主要诊断

1. 牙列缺损。

2. 12牙体缺损。

3. 安氏Ⅱ类1分类，骨性Ⅰ类错，牙列拥挤Ⅰ～Ⅱ度。

治疗计划

1. 术前评估（图8.94和图8.95；表8.16～表8.20）

1.1　美学自评

11缺失，影响美观及发音，想要尽快恢复。

1.2　患者的要求与期望

患者接受短期缺牙期，希望尽快恢复前牙美观，并希望修复后能获得长期稳定的疗效。

2. 制订治疗计划

根据上述检查结果，拟订可选治疗方案如下：

方案一：拔除12和21，种植修复，11为桥体。

方案二：正畸牵引12，压低21，种植修复11。

方案三：12冠延长术，种植修复11。

方案四：覆盖义齿修复11、21。

向患者交代病情及可选治疗方案，同时告知患者相应的治疗程序、可能出现的并发症、预后、费用、治疗过程中及治疗结束后所需的维护及预防等相关问题，患者知情同意，选择方案二。(https://www.daowen.com)

具体治疗计划

1. 口腔卫生宣教。

2. 全口龈上龈下洁治。

3. 12桩核修复+正畸牵引，21正畸压低。

4. 11延期种植+钛网辅助GBR+CTG。

5. 11种植二期，12冠延长术。

6. 临时冠修复，软组织基本稳定后行永久修复。

7. 定期随访、维护。

具体治疗步骤

1. 牙周治疗

1.1　口腔健康指导：口腔卫生宣教及指导。

1.2　牙周基础治疗：全口牙周洁治，控制菌斑。

2. 修复治疗

12行桩核及树脂临时修复体修复。

3. 正畸治疗

全口牙进行排列及咬合调整，牵引12，压低21，改善前牙深覆（图8.96）。

4. 种植治疗

4.1　种植一期手术

告知患者术中及术后注意事项及可能的并发症，患者知情同意，签署知情同意书。口内外消毒。

A：Alveolar Socket Management，拔牙窝的处理原则：

因11为延期种植，拔牙窝已愈合。术中局麻下切开翻瓣，见11骨板明显塌陷，先锋钻定位，标志杆指示植入方向及深度无误后，逐级备洞，植入NobelActive® Φ3.5mm×13mm种植体1颗，安装愈合基台（图8.97）。

B：Bony Housing Management，骨弓轮廓的处理原则：

由于唇侧骨板明显凹陷，因此，同期在种植体唇侧骨板制备滋养孔，植入小颗粒低替代率的Bio-Oss®骨粉，轻度压实，放置已在口外3D打印颌骨上成形的钛网，固定钛网后，覆盖Bio-Gide®可吸收胶原膜，恢复骨弓轮廓丰满度（图8.98）。

C：Consideration of Soft Tissue Augmentation，软组织增量的考量原则：

为避免钛网暴露和增加11唇侧丰满度，种植同期在上颌前磨牙腭侧区域行一字形切口，取游离结缔组织瓣，置于11唇侧钛网外区域行软组织增量，充分减张后缝合伤口。6个月可见11唇侧丰满度明显改善（图8.99和图8.100）。

4.2　种植二期手术

一期术后6个月，种植体骨结合稳定，术中沿11牙槽嵴顶及21近中颊侧行切口，术中切开翻瓣，取出钛网；为最终的美学效果，12利用导板行冠延长术，严密缝合创口（图8.101）。

4.3　制作种植体支持式临时修复体

D：Design & Delivery of the Prosthesis，修复体的设计和戴牙原则：

美学区的种植修复，临时修复体恢复美观至关重要。因此，应考虑临时修复体的设计和戴入。聚醚取模制作11种植临时修复体和12树脂临时修复体，用15N的力螺丝固位21种植临时修复体，粘接固位12树脂临时修复体，调整临时修复体咬合使咬合无接触（图8.102和图8.103）。

4.4　定期检查，评估种植体及牙龈情况

定期复诊，监测牙龈恢复情况。术后临时冠塑形牙龈，牙龈愈合良好，唇侧丰满度维持稳定。

4.5　制取终印模，制作最终修复体

D：Design & Delivery of the Prosthesis，修复体的设计和戴牙原则：

4个月后，11、12周围软组织基本趋于稳定后拟行永久修复。口内检查见11牙冠较21宽，患者要求21行贴面修复，以达到更好的美学修复效果。取下临时修复体，12行最终牙体预备，11制作个性化转移杆来复制穿龈轮廓，21行贴面预备，聚醚取模，比色，拍摄比色照。制作最终修复体（图8.104）。

4.6　修复体试戴及粘接

患者美观要求高，故最终选择钛基底全瓷基台及11、12氧化锆全瓷冠，21铸瓷贴面。

为尽量避免粘接剂的残留，11最终修复基台边缘应位于龈下1mm以内，将11基台以35N的力固位，试戴11、12全瓷冠和21铸瓷贴面，调整邻接及咬合，患者满意最终美观效果。抛光，消毒，粘接固位11、12全瓷冠及21铸瓷贴面，去除多余粘接剂，保证修复体稳定预后（图8.105～图8.109）。

5. 随访及维护

告知患者戴牙后注意事项，再次进行口腔卫生宣教，嘱定期复诊（图8.110～图8.113）。