讨论

在本病例中，患者11脱位，12外伤导致牙折，牙槽窝已自行愈合，然而11区域出现了唇侧骨板吸收和较为明显的软硬组织的塌陷。对于上颌前牙美学区，牙拔除会不可避免地导致牙槽嵴吸收[1-2]，在前3～4个月，以腭侧和根尖区的垂直向及水平向吸收进展最为迅速[3-4]。

为了获得理想美学效果，在水平向需要采用引导骨再生（GBR）进行硬组织增量、上皮下结缔组织移植（SCTG）用于软组织增量。经过CBCT分析，我们发现患者腭侧黏膜的厚度大于3mm，可作为上皮下结缔组织移植的理想供区。SCTG移植术在增加唇侧牙龈厚度的同时，有助于稳定龈缘高度。

对于牙折后的12，其唇侧断面边缘在龈缘下2mm，故无法采用直接修复的方式。我们可以选择以下治疗方案：微创拔牙后行即刻种植；或通过正畸牵引，获得充足的垂直向软硬组织高度后，拔牙，行即刻种植；或在正畸牵引获得充足牙本质肩领后直接行桩核冠修复，待修复失败后采取种植。考虑到在两颗种植体之间重建龈乳头，难度大于在天然牙和种植体之间重建龈乳头，而且患者还非常年轻，我们最终选择了第三种方法，并保留了被动牵出的残根。这种治疗方案有利于延长修复体的整体寿命，后期也需要长期随访观察。

上下颌前牙的深覆关系会影响前牙修复的长期预后，因此正畸治疗的目标是冠向牵引12牙根，同时增大上前牙唇倾以减小覆。随后我们选择对21行贴面，11行冠修复，来协调龈乳头、龈缘曲线和瓷修复体的红白美学。

SCTG手术的必要性(https://www.daowen.com)

一般认为，薄龈生物型相比于厚龈生物型发生龈退缩的风险更高[5]，这也为前牙种植修复带来挑战。虽然目前还没有循证依据，但至少在短期内，即刻种植中行SCTG手术可能会增加软组织的厚度和质量，从而有利于稳定修复后唇侧龈缘高度，降低牙龈退缩影响美学效果的风险。换句话说，薄龈生物型可以在某种程度上被转变而表现为厚龈生物型的形态和生物学特征[6-7]。

联合正畸治疗的适应证和禁忌证

正畸牵引被动萌出或正畸压低都是通过轻微的牵引力使得牙齿软硬组织及连接附件整体冠向移动[8]。最合适的正畸牵引力应当是轻微而恒定的，使每颗牙每月移动不超过2mm。种植前联合正畸治疗应基于健康的牙周状况。然而临床中多数情况下，会遇到牙髓病变、根折、根管治疗失败、根尖手术失败或严重根面龋损的患牙。应注意存在牙根粘连、牙骨质增生、未控制的慢性炎症病变和需要手治干预的硬组织和软组织严重缺损，是联合正畸治疗的禁忌证[9]。

（周毅 徐泽倩）