近端胃切除消化道重建

早在1886年Mikulicz就尝试近端胃切除，于1908年Vǒlcker成功。近端胃切除手术是保留部分远端胃及其功能的手术。重建方式有食管胃吻合、间置空肠、双通道、间置空肠储袋法。2010年日本全国一项近端胃切除术后重建方式研究结果显示食管胃吻合占48%、间置空肠28%、双通路吻合13%、间置空肠储袋7%。保留1/2以上胃的有71%、保留迷走神经的有41%，间置空肠长度10cm的为46%、15cm的为28%。

（一）食管胃吻合法

食管胃吻合后反流的比例为9.1%～50%，管状胃的食管胃吻合有良好的限制反流效果。二宫采用“观音切开法”既食管下段包埋在胃黏膜下层，胃黏膜覆盖的食管下段被胃内压和胃浆肌层夹持，作为抗反流瓣维系抑制反流，显示良好效果。作为防止反流性食管炎的措施，除制作抗反流袢，保存食管下部的升压带，保证幽门功能，提高残胃（代用胃）的内压缓冲能力，间置足够长度空肠或储袋也很重要。

（二）空肠吻合法(https://www.daowen.com)

Billroth-Ⅱ式吻合、Roux-en-Y和双通道吻合方法。Billroth-Ⅱ式、Roux-en-Y式的食管空肠吻合都是将残胃关闭，旷置。双通道法一部分食物经过十二指肠，术后反流性食管炎少。双通道法是在残胃小的情况下可供选择的手术方式。

间置肠管法包括间置空肠和间置空肠储袋法。间置空肠的要点是间置空肠的长度。间置肠管的长度的确定要结合残胃的大小，吻合的位置、方法以及防止反流的措施的有无。其长度各家报告不一致，有10cm、15～20cm、20～25cm或20～30cm。残胃在1/2以上保留时，10～15cm的距离较为适宜。间置空肠储袋，空肠储袋15cm以上时往往产生不可逆的肠管弛缓、扩张，储袋过短会增加反流性食管炎，10cm以内恰当的报告见多。中根指出，储袋的运动功能弱，摄食差，堵塞感强烈及排空延缓，不主张间置空肠储袋。Takagawa采取：①保留胃的自主神经；②残胃的保留的要求，小弯8～10cm，大弯10～15cm；③储袋长度10cm。以此为基础比较JPI与JI的效果，显示JPI优于JI抗反流效果和增加食量的效果。

关于近端胃切除后是否幽门成形，幽门成形具有防止残胃潴留，但成为胃酸、胆汁向食管反流的主要原因。是否幽门成形，李相雄的研究认为应以残胃的大小决定，残胃1/2以上保留时，不附加幽门成形术。中根的研究提示保留迷走神经，不做幽门成形，术后生活质量良好，能防止反流性食管炎且食管经过十二指肠生理通路。近端胃切除后的幽门成形是致胃酸、胆汁，残胃、食管反流的主要原因，为了维持幽门的良好功能，保留迷走神经，不做幽门成形手术等措施在抗反流中具有意义。食管胃吻合重建方式48%；间置空肠重建方式28%（手术繁杂，倾倒、反流、狭窄，吻合口张力小，空肠长度10～15cm）；双通道重建方式13%（部分食物经过十二指肠，反流食管炎轻，手术繁杂、吻合口多）；间置空肠储袋方法7%（储存食物功能良好，内经检查方便，储袋长度决定生活质量，＜10cm为佳）。1950—1970年，食管胃对端吻合、幽门成形术；1970—1985年，食管胃端侧吻合、幽门成形术；1994年以后，食管胃端侧吻合（前壁），迷走神经保留，His角成形，无幽门成形。