远端胃切除消化道重建
远端胃切除术后的消化道重建在我国主要是沿袭Billroth-Ⅰ式或Billroth-Ⅱ式重建方法，此项手术技术简单、安全，因此倍受临床医生的青睐并具有无限的生命力，是远端胃切除术后消化道重建的主流方式。近年来早期胃癌增加，胃癌治愈性切除率提高，长期生存情况改善，胃切除术后的生活质量受到广泛关注，寻求、探索替代Billroth-Ⅰ式、Billroth-Ⅱ式的重建，改善术后生活质量的更符合生理性的重建方式成为研究的热点。Roux-en-Y法重建、间置空肠、间置空肠储袋、双通道以及PPG（Pylorus-preserving gastrectomy，PPG）等重建方式和适于腹腔镜下手术的各类重建方法、吻合技术应运而生，丰富发展了传统的重建方式和观念，但其未来的应用前景还有待于深入的探讨和实践的检验。
（一）重建手术的基本原则
远端胃切除术后的消化道重建自Billroth始约有130年的历史，此间研究、设计和应用的各种重建方法在临床实践中，因手术的后遗症、并发症、生活质量等问题而更新和扬弃。目前，临床应用的重建方式仍是多种多样，一些重建方式仍在探索中，由于缺乏高级别循证医学研究的证据，重建方式尚无统一的模式，术式的确定与实施仍由术者决定。但重建的基本原则、条件是明确的，是共同遵守的原则。作为选择术式的基本原则和首要条件是根治性，建立在根治性手术基础上的重建是肿瘤学的基本要求，同时充分把握癌的复发方式、设计以及选择重建的方式。重建手术要确保技术上的安全性、低侵袭性，确保重建脏器的血液循环的良好。尽量减少吻合口的数目以及术后重建方式和技术引发的各种并发症、后遗症，获取最佳的生活质量。术者重建术式的技术水准也应成为选择术式的基本条件。除此之外，重建时应注意预防胃液、肠液的反流，保留贮存食物、排空食物的功能以及食物通过生理的途径，另外术后能保障内镜下的胆道、胰腺、残胃检查通路的存在对于患者长远的生活质量和经济利益具有重要意义。
（二）临床常用的吻合、重建方法
远端胃切除术后的重建方法，最基本的方法是传统的Billroth-Ⅰ式、Billroth-Ⅱ式和Roux-en-Y法，除此之外还有间置空肠、间置空肠储袋、双通道（Double tract）、Double tract+储袋、Roux-en-Y+储袋以及顺逆肠蠕动方向的Roux-en-Y法以及保留幽门、迷走神经的方法。
常用的吻合技术方法有端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。缝合方法有手工缝合和器械吻合。手工缝合有浆膜对合缝合、断端对合缝合法。浆膜对合缝合（Albert-Lembert法、Czerny法、层层缝合法）系双层缝合法，缝合确切，抗张力强。断端对合缝合法主要有Gambee法，Jourdan法、Olsen法和层层缝合法。Gambee法、Jourdan法、Olsen法，属于单层缝合法，愈合佳，窄、瘘概率低。器械缝合主要有使用线性缝合器（Linear stapler）的功能性断端吻合（Functional end-to-end anastomosis，FEEA）、断端三角吻合和使用环形缝合器的吻合［环形吻合器吻合法（Circular stapler法）、Overlap法、side-to-side吻合法］。B-Ⅰ式可选用三角吻合法（FEEA技术行胃十二指肠后壁吻合的方法）和Circular stapler法。B-Ⅱ式可选用side-to-side法。Roux-en-Y可选用side-to-side法和Circular stapler法。B-Ⅰ式重建方法技术上简便，食物通过十二指肠是最为常用的重建方法。Billroth-Ⅰ式重建时有些技术细节需重视，首先是胃十二指肠吻合口轴线与胃小弯轴线夹角，过大或过小会导致功能性吻合口狭窄，近乎直角为宜。其次是避免吻合口有张力，否则会影响愈合或易导致隐匿性吻合口瘘和其所致的吻合口狭窄，必要时进行kocher游离会缓解张力。残胃十二指肠应大弯侧吻合，尤其是器械吻合，防止大弯侧囊袋状的扩张影响胃的排空。另外，扭曲的吻合也是胃排空障碍的原因。器械吻合复数应用时应关注血流，防止吻合口缺血。
B-Ⅱ式多在B-Ⅰ式时吻合口张力风险大或幽门部位高度进展期癌时选用。B-Ⅱ式吻合口多，较为繁杂，为防止输入袢综合征要加Braun吻合。B-Ⅱ式重建时由于结肠前吻合输入袢过长易致输入袢综合征，结肠后则癌残留复发时易产生梗阻，因此Braun吻合是必要的。另外，吻合口过大，倾倒综合征发生的频度高，吻合口长径应是小肠径的1.5～2倍。
Roux-en-Y重建方式近年有增多的趋势，Roux-en-Y方式重建的适应证，目前主张针对以下几种情况使用：①残胃小；②高风险者和高侵袭手术，防止吻合口瘘的目的；③术前存在食管裂孔疝和反流性食管炎；④十二指肠断端附近的局部复发的可能性大者。以及年轻人从预防残胃癌的发生的角度选择Roux-en-Y也是理由之一。Roux-en-Y吻合口数目多且技术难度大。Roux-en-Y重建时空肠离断部位血管的处理，既要保证吻合部肠管的血运良好，同时要系膜无张力。距胃空肠吻合口30cm部位空肠端侧吻合，反流性残胃炎、食管炎发生率低。
（三）重建方式的临床研究和评价
消化道重建的方式因技术的传承不同、术者的喜好、经济状况等背景因素的影响，各地区有所差异，欧美诸国多采取Billroth-Ⅱ式重建方法，韩国也是以Billroth-Ⅱ式为主流。根据日本胃癌学会的统计，其国内最普遍应用的重建方式是B-Ⅰ式约占57%，B-Ⅱ式为31%，Roux-en-Y为6%，间置空肠为3%，间置空肠储袋为3%。我国尚无详尽的统计资料，散在报道显示远端胃切除术后重建方式主要是B-Ⅰ式、B-Ⅱ式。
Billroth-Ⅰ式与Billroth-Ⅱ式的比较性研究多以回顾性的研究和总结为多见。近年韩国Lee采用循证医学的手法比较研究了R-Y、B-Ⅰ、B-Ⅱ的差异，Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ两者之间存在差异，Billroth-Ⅰ组47例，Billroth-Ⅱ组52例，术后一年血液系统检查、胃镜检查和营养状况的评估分析，营养状态评估两者无差异，而胃镜检查显示胆汁反流分别为Billroth-Ⅰ式56.3%，Billroth-Ⅱ式75%，反流性食管炎为Billroth-Ⅰ式23.8%，Billroth-Ⅱ式19.5%（P＜0.05）两者之间具有差异。Zong关于重建方式的Meta分析研究结果显示出两者在生活质量上无差异。
近年来更多的研究主要聚焦在Billroth-Ⅰ式、Billroth-Ⅱ式与Roux-en-Y重建的比较。这些研究结果清晰地反映出两者的差异。Billroth-Ⅰ式比Roux-en-Y法能够保留生理通路，符合生理，且可以进行十二指肠的内镜检查和胰、胆系统的内镜下的检查治疗，手术简单、吻合口少，无内疝之忧，但反流明显，反流致残胃炎具有诱发残胃癌的潜在风险。Billroth-Ⅰ式受肿瘤局部复发的影响大，因此，幽门附近的肿瘤不是B-Ⅰ的适应证。另外，手术后吻合口张力高和吻合口瘘的风险高于Roux-en-Y，也正是在上述方面Rouxen-Y比Billroth-Ⅰ显示出更强的优势。但也需要承认Roux-en-Y的弱势，如非生理性通路、吻合口数多、手术繁杂，十二指肠无法行内镜检查、内疝的风险高和Roux-en-Y潴留综合征存在。Roux-en-Y的另一优点在抗反流方面效果是明显的，Inokuchi报告反流性食管炎Billroth-Ⅰ为23.8%，B-Ⅱ为19.5%，Roux-en-Y为9.5%。Takiguchi研究也证实Rouxen-Y的抗反流效果。吉村从远端胃切除术后精神健康方面着眼的问卷调查研究结果显示，B-Ⅰ、B-Ⅱ精神症状发生率高，Roux-en-Y在生活质量方面、精神健康方面明显优于B-Ⅰ、B-Ⅱ。尽管如此，总体上这些研究显示出Roux-en-Y比Billroth-Ⅰ反流少，并发症多，但多中心性的RCT研究证实两者无差异。
（四）Roux-en-Y重建的问题点(https://www.daowen.com)
关于远端胃切除术Roux-en-Y重建后的Roux-en-Y潴留综合征（Roux-en-Y stasis syndrome，RSS）。Mathias曾在1985年报告RSS，但在临床上并未引起人们的高度关注，近年来随着Roux-en-Y重建的增多，尤其是腹腔镜下远端胃切除术后，Roux-en-Y重建的导入和普及，RSS的问题备受关注。RSS是指远端胃切除Roux-en-Y重建后患者餐后腹痛、恶心、间断性呕吐，但胃镜检查、上消化道造影检查，无吻合口狭窄等器质性病变，胃镜检查显示胃内容食物残渣滞留，空肠黏膜向胃内翻转、突入，但无吻合口器质性狭窄。上消化道造影检查显示为胃排空障碍。RSS的临床经过是良好的，无须特殊的治疗，禁食、保守疗法、通过障碍会改善。其发生率各家报道不一，为10%～30%。RSS产生的机制，目前认为是以下几种机理所致。RSS的产生与小肠的神经肌肉运动紊乱相关，小肠收缩的动力的肌电起搏点存在于十二指肠，小肠离断之后空肠的神经传导通路障碍而产生上提空肠的异位起搏，逆向蠕动、残胃食物滞留；除此之外也有残胃排空障碍学说；胃空肠吻合的Y脚长度关系学说。
在预防RSS发生方面有一些技术方法的研究显示具有降低RSS发生率的效果，韩国Noh的一组研究是对传统的Roux-en-Y与uncut Roux-en-Y重建方式的比较研究，结果表明RSS发生率在传统组比uncut Roux-en-Y组高，认为uncut Roux-en-Y有预防RSS、改善术后生活质量的价值。日本见前通过对空肠吻合方法的改进，降低RSS的发生率，该项研究报告104例Roux-en-Y重建，其中72例胃空肠吻合方式采取端端吻合，端侧吻合37例，RSS发生率端端吻合8.3%，端侧吻合18.9%，P=0.1257，但重度者在端端吻合72例中仅为2例（2.8%），端侧吻合37例中则为5例（13.5%），P=0.0434，端侧吻合的RSS发生率明显增高，提示端端吻合有助于降低RSS发生。野村一组关于Roux-en-Y病例的研究，以不同的残胃大小（1/3、1/5）、空肠胃肠吻合的方向（顺蠕动、逆蠕动）、结肠的位置（前、后）为指标比较Roux-en-Y术后的效果，资料显示残胃保留的多者结肠前吻合组发生RSS比率高，而结肠后Roux-en-Y则低且获良好生活质量。因此残胃保留多时，胃空肠吻合口采取低位吻合，结肠后重建有助于改善、降低RSS发生率，另外指出腹腔内脂肪少的患者应注意防止空肠的扭曲致RSS，采用结肠后的重建是明智的。胃空肠吻合到空肠的Y脚的长度与RSS的关系，Gustavsson指出产生RSS病例平均为41cm，而非RSS病例平均36cm，RSS病例Y脚长度是其产生的重要原因，应掌握其最佳长度，可降低RSS的发生。
（五）间置空肠及改良重建方法
作为弥补B-Ⅰ的缺点，维持食物经过十二指肠生理通路的目的，20世纪中期开发了残胃和十二指肠之间单纯置入部分空肠的间置空肠法（JI）和利用双重肠管的间置空肠储袋法（JPI）以及防止胆汁向储袋反流的间置空肠储袋双管道法（JPDT），但其普及受到术式的繁杂和胃癌根治性的制约。近年手术器械、吻合器的发展，吻合安全性得到提高，手术时间明显短缩，JI、JPI、JPDT等重建方式作为改善生活质量的手术术式受到关注。三轮报告的JPI 10例，与B-Ⅰ法64例的比较性研究结果，流食的十二指肠排空时间Billroth-Ⅰ为37分钟，JPI为85分钟（P＜0.05）。倾倒综合征在Billroth-Ⅰ为20%，JPI为6%（P＜0.05）。Tc-PMT静注的核素扫描法的十二指肠胃反流实验在Billroth-Ⅰ为78%，JPI为10%（P＜0.01），术后4年以上病例胃镜检查，残胃发红易出血，糜烂、水肿、萎缩的阳性率JPI低于Ⅰ且反流性胃炎低，P＜0.01。然而该项目讨论中也指出手术时间B-Ⅰ为（412±258）mL，JPI为（578±254）mL（P＜0.01），作为手术并发症吻合口瘘和食物淤滞两者无差异。结论JPI摄食量增加，在预防倾倒综合征和十二指肠向胃反流的点上，优于B-Ⅰ式重建。Nomura的一组Billroth-Ⅰ、间置空肠（JI）、间置空肠储袋（JPI）的比较性研究也显示JPI摄食量比Billroth-Ⅰ、JI多，P＜0.01。关于JPDT法，其优点是储袋能更好地保存、贮存食物，JPDT法在维持残胃、储袋功能的同时向残胃内的十二指肠液的反流也能较好的控制，但是手术繁杂、吻合部位多、手术时间长。作为JPDT法的适应证与JPI同样主要是针对早期胃癌或治愈性切除局部腹膜复发风险低的能获长期生存的病例。
（六）双通道重建方式
双通道（Double tract，DT）消化道重建是全胃切除术后重建时，基于其能保证食物通过十二指肠生理通路和保障癌复发时食物通路存在的基本理念而设计的手术方式，然而在与Roux-en-Y比较性研究中并未证实其体重、营养状态、生活质量方面具有明显的优越性，但从生理通路的利用、内镜对胆胰系病的处理通路的确保以及DT比Roux-en-Y对于中链脂肪酸的吸收良好而显示优势。Namikawa等进行了远端胃切除术后DT（45例）与Rouxen-Y（55例）的比较性研究，采用GSRS（Gastrointestinal symptom rating scale，GARS）方法进行生活质量的评价，其结果证实围术期并发症、残胃炎的程度、胆汁反流、反流性食管炎的频度、血液营养学的指标与Roux-en-Y无差异。GARS的生活质量评价DT比Rouxen-Y消化不良、便秘显著性的减少，另外，胃镜可以充分到达十二指肠乳头部。钡餐透视十二指肠、空肠两条通路均可通过，是可以考虑的重建方式，但其手术繁杂、吻合口多和内疝的风险高。
（七）保留迷走神经和幽门的重建
随着早期胃癌的增加，保存功能的胃切除手术无论是开腹还是腹腔镜下手术日趋增多并备受关注。日本早期胃癌约占六成比例，PPG手术数量及经验丰富，我国近年也有类似的报道，保留迷走神经、幽门的远端胃部分切除，保留迷走神经的远端胃切除在术后生活质量方面均保留优越性。野村对远端胃切除4/5、2/3和保留幽门胃切除比较后发现残胃大的食量、体重减少轻微，残胃小者则幽门的效果不良。保留迷走神经、幽门枝、胆囊收缩功能、CCK近乎正常人而且幽门的运动效果良好。曹亮报道85例PPG由于保存了迷走神经、幽门患者术后获良好的生活质量，术后反流、胆石症发生率等均低于非保留组。保留迷走神经、幽门且残胃保留多的手术是较为理想的保存功能性手术。稻田的一组研究资料保留迷走神经远端胃切除45例与非保留组108例的术后胆汁排泄功能和胆道功能、体重恢复状态保留组优于非保留组。
（八）完全腹腔镜远端胃切除术后消化道重建
1.Billroth-Ⅰ吻合2002年，日本学者Kanaya等首次报道了完全腹腔镜下应用直线切割闭合器完成的残胃和十二指肠后壁的功能性端端吻合，由于吻合口内部的缝钉线呈现为三角形，故称为三角吻合。其操作步骤是用直线切割闭合器在拟定切线分别离断十二指肠和远端胃，取出标本确认安全切缘。分别在十二指肠后壁和胃大弯残端开小口分别伸入直线切割闭合器二臂进行切割闭合，再用直线切割闭合器闭合共同开口。技术要点：①对于早期的肿瘤，应使用术中胃镜定位，确定离断线，确保R0切除；②充分游离十二指肠，且切断十二指肠时将其上部沿顺时针方向旋转90°，并使直线切割闭合器垂直十二指肠，从十二指肠后壁向前壁方向将其切断；③吻合前可首先将胃与十二指肠并拢判断张力，如果张力过大，应视情况果断改行Billroth-Ⅱ或者Roux-en-Y吻合；④完成残胃与十二指肠闭合后，需借助共同开口在直视下检查吻合口有无出血等情况；⑤与胃和十二指肠切缘垂直的方向横行闭合共同开口以避免吻合口狭窄。黄昌明教授在此基础上提出了改良的三角吻合技术，减少了吻合口的薄弱区域。改良三角吻合在闭合共同开口时，应将十二指肠盲角提起，置于直线切割闭合器内，并将其完整切除，仅留下1个胃切缘和共同开口切缘的交角，吻合后外观呈倒T形。
2.Billroth-Ⅱ吻合是目前国内较为常用的吻合方式。主要操作步骤如下：完成胃周淋巴结清扫后，用直线切割闭合器分别离断十二指肠和远侧胃。上提距Treitz韧带15～25cm近端空肠，通常输入袢对胃大弯以利于顺蠕动。用超声刀分别在拟做吻合的空肠对系膜缘和残胃后壁或大弯侧开一个小口，分别伸入直线切割闭合器的二臂并使两者靠拢对齐，然后击发形成宽大的胃肠侧侧吻合口，通过共同开口检查是否有吻合口出血，最后使用切割闭合器或手工缝合关闭共同开口。必要时可在距胃空肠吻合口10～15cm处行Braun吻合，以减少碱性反流性胃炎的发生，同时也可降低十二指肠内张力，减少十二指肠残端瘘的发生。完全腹腔镜下Billroth-Ⅱ吻合的技术要点包括：①输入袢不宜过长，系膜不能扭转；②吻合口可以置于大弯侧或胃后壁，置于胃后壁时应注意胃后壁两条切割线间胃壁有无缺血表现；③关闭共同开口前应常规检查吻合口有无活动性出血等情况。
3.Uncut Roux-en-Y。2005年Uyama等报道了非离断式Roux-en-Y吻合术（uncut Rouxen-Y）式吻合。主要操作步骤如下：在完成淋巴结清扫后，采用直线切割闭合器离断十二指肠和远侧胃。距屈氏韧带15～20cm处应用直线切割吻合器完成结肠前残胃空肠侧侧吻合；关闭共同开口。距吻合口2～3cm处采用不带切割作用的闭合器行输入襻空肠阻断。距吻合口25～30cm的远端空肠与距屈氏韧带10～15cm的近端空肠行侧侧吻合。Uncut Roux-en-Y吻合术经典吻合顺序为残胃空肠吻合+输入襻阻断+空肠侧侧吻合术。Uncut Roux-en-Y吻合术在腹腔镜下操作更为简便，无须游离肠袢和离断系膜血管；术后Rouxen-Y潴留综合征发生率较传统Roux-en-Y吻合低，因此显示了较好的应用前景。
4.Roux-en-Y吻合完全腹腔镜Roux-en-Y吻合操作较为复杂，操作不当容易损伤系膜血管，且术后Roux潴留综合征发病率高达30%，因此目前此术式报道不多。