全胃切除术消化道重建
1897年，Schlatter全胃切除食管空肠吻合；1898年，Brighan食管十二指肠；1947年，Orr采取Roux-en-Y法重建；其后，虽有各种方法不断演进，Roux-en-Y沿袭至今，成为全胃切除后重建的主流方法。全胃切除后重建方法，理论上应选择技术简便、易于操作、安全、并发症低且替代胃的功能佳的术式。然而实际上最成为问题的是重建能否替代，代偿胃的功能。伴随胃的全切除，胃的储存、搅拌功能消失，内（激素）外（胃酸、黏液、酶类、消化液）分泌功能丧失，营养、内因子的吸收障碍，消化道菌群变化，食管与十二指肠的通路及向十二指肠的排空中断，食管的反流制约机制破坏。因此，围绕代偿佳，生活质量好，而产生多彩的重建方法。现今重建术式多以重建后食物通过十二指肠自然通路与否，或是否附加储袋分类。食物通过十二指肠的代表术式为间置空肠，不通过者的代表术式Roux-en-Y。胃的重建方法也有以吻合，缝合数进行分类其中也包含全胃切除后重建，1个吻合的有Billroth-Ⅰ式，食管十二指肠吻合，因为瘘和反流缘故已废弃。1吻合（胃肠吻合）+1缝合（十二指肠残端缝合）的Billroth-Ⅱ式和2吻合+1缝合的Billroth-Ⅱ式+Braun吻合，因胆汁反流性食管炎几近废弃。2吻合+1缝合的还有Roux-en-Y。3吻合的有间置空肠、双通道法。全胃切除后的重建代表性的术式为Roux-en-Y、间置空肠、双通道法，3吻合以上主要是此三种术式的各种变法。吻合口最少的是Roux-en-Y法。间置空肠法食物通过十二指肠符合生理，双通道法介于两者之间。
关于食物通过十二指肠自然通路与非经十二指肠术式比较的RCT研究，Yang的Meta分析报告显示，无论手术并发症、死亡率、长期生活质量两者无统计学差异。全胃术后重建虽提倡食物通过十二指肠自然通路的术式，但诸多研究并不显示其优越性。所以，Rouxen-Y因手术简单，吻合口少，安全，抗反流佳等优势，成为全胃术后的主要重建方法。从储存食物，食物排空功能角度设计的ρ型空肠袢，空肠储袋重建，空肠储袋的最佳长度与排空能力的确立是关注的要点。小肠嚅动和排空受璧内神经细胞的肠内反射，轮状肌收缩管控，离断轮状肌后，肠管的蠕动运动无法形成，空肠储袋过长会致排空延迟，障碍，降低生活质量。间置空肠法与Roux-en-Y法生活质量调查的RCT研究没有展示出两者间存在差异。Roux-en-Y与Roux-en-Y附加空肠储袋的对比研究给出的结论是体重变化，反流程度两者无差异。
（一）重建术式的沿革
1884年，Conner实施全胃切除；1897年，Schlatter全胃切除成功，食管空肠吻合；1898年，Brighan食管十二指肠吻合；1947年，Orr采取Roux-en-Y法，其后各种尝试性重建方法应运而生。重建术式多以重建后食物通过十二指肠自然通路与否，或是否附加储袋进行分类。食物通过十二指肠的代表术式为间置空肠，不通过的代表术式Roux-en-Y。术式主要分为三大类：①食管十二指肠间置空肠；②Double tract法；③Roux-en-Y法、Billroth-Ⅱ。前两者繁杂，消化吸收佳，后者简单，适于高龄和高风险者。
日本145家医院统计数据提示全胃切除术后的重建法，Roux-en-Y法为95%，间置空肠法1.4%，双通道（double tract）法0.7%。随着腹腔镜手术的普及，操作简便、安全、并发症低的Roux-en-Y法成为腹腔镜全胃切除后主要的重建术式。目前，术式的选择多半是基于外科医生自身经验的考量。近年化学疗法的进步，进展期癌长期生存例增加，全胃切除后反流食管炎、术后体重的丢失、营养障碍、骨骼肌减少等严重影响QOL。关注癌根治同时更多的研究聚焦于降低反流和储存食物能力。
（二）重建法循证医学的研究
全胃切除后重建［间置空肠、双通道（double tract）、闲置空肠储袋法等］循证医学研究评价点主要在术后体重和QOL。
食物通过十二指肠自然通路与非经十二指肠术式比较的循证医学研究，Yang的Meta分析报告显示，无论手术并发症，死亡率，长期生活质量两者无统计学差异。全胃术后重建虽提倡食物通过十二指肠自然通路的术式，但诸多研究并不显示其优越性，Roux-en-Y因手术简单、吻合口少、安全、抗反流佳等优势，成为全胃术后的主要重建方法。全胃切除丧失的食物储存能力，利用小肠侧侧吻合制成囊袋，填补食物储存能力，防止营养障碍的重建方法已有百年的历史，Hoffmann在1922年曾报道B-Ⅱ型＋Braun吻合储袋的术式。近年用Linear staple小肠侧侧吻合的储袋在腹腔镜手术广泛应用。Fein报告一项关于附加储袋与不附加储袋Roux-en-Y的单中心，前瞻性比较研究，两组体重、术后并发症无差异。但术后2～5年附加储袋比不附加储袋组，显著地改善QOL。
充足的食物储存力和良好食物排空功能力是临床期待的目标，空肠储袋最佳长度与排空能力是制约点。小肠嚅动和排空受壁内神经细胞的肠内反射、轮状肌收缩管控，离断轮状肌后，肠管的蠕动运动无法形成，空肠储袋过长会致排空延迟、障碍，降低生活质量。
间置空肠法与Roux-en-Y法生活质量调查的RCT研究没有展示出两者间存在差异。Roux-en-Y与Roux-en-Y附加空肠储袋的对比研究给出的结论是体重变化，反流程度两者无差异。Iwahashi对于Roux-en-Y与双通道（double tract）的比较性前瞻性研究结果，体重、QOL两组无差别，不推荐全胃术后采用双通道（double tract）重建。
总体上Roux-en-Y仍然是主流。双通道（double tract）、间置空肠缺乏单独的效果，储袋重建并未体现出明显的价值，今后试验设计，例数等更严谨，需要大规模RCT。
（三）生理学、生物力学视角
1.His角、假穹隆 重建食管下段生理解剖学的防止反流的机制，食管长约25cm，上段食管括约肌由横纹肌组成，内压在40～120mmHg，下段食管3～5cm处，内压10～20mmHg，胃内压5～10mmHg。静息状态时食管括约肌紧张，不产生反流，如张力低下压力梯度改变或长度减少则出现反流。进食时，胃壁张力松弛（适应性迟缓反应），下段食管括约肌的收缩和静止压上升，协调防止反流。在咳嗽增加腹压时，胃内压上升到60～100mmHg，此时，腹段食管也为腹压压迫、膈肌收缩压迫食管、胃的穹隆部膨胀，食管内腔狭小化，产生防止反流。基础压不足，腹段食管太短，结构破坏，食管括约肌切断等防止反流作用消失。
维系良好术后消化道抗反流效果，His角和假穹隆重建具有重要意义。生物力学的解析显示空腔管状脏器内流体（液、气）密度、速度、压力遵循流体力学的基本原理和生物力学规律诸如柏努力定理（1/2ρυ2＋р＝一定，ρ：流体密度，υ：速度，р：压力）、质量守恒法则（υA SA＝υB SB，υA细管腔流体流速，SA截面积，υB粗管腔流体流速，SB截面积）。重建后反流受His角和假穹隆内的液、气体流动，压力变化影响。假穹隆管径大，流速小，管壁压力高；食管腔小，流速快，压力小。在神经体液的调节下，伴随官腔内压的变化，各自结构挤压变形、移位。
增加食物储存能力，空肠储袋广为使用。空肠储袋的排空模式、生理学特点不同于正常的小肠排空过程。小肠内容物的推进是肠管蠕动收缩功能完成。空肠储袋因空肠间并联部分的肠壁离断、缝合，无法通过肠管蠕动完成。其内容物由肠壁的张力，重力，输出袢空肠肠管的蠕动及吸阭效果完成。由于小肠壁薄，张力差，过长的储袋容易导致排空障碍。输出袢流出道阻力增加如出口狭窄、肠袢扭曲等会助长储袋扩张，排空障碍。(https://www.daowen.com)
基于上述基础研究和科学原理，日本学者池田设计全胃切除后His角、假穹隆成形的逆J型间置空肠储袋的重建方法，这组研究结果采取PGSAG（Postgastrectomy syndrome assessment scal，PGSAS）评价模型，其结果显示腹痛、进食不适、消化不良、倾倒综合征发生率低优于Roux-en-Y法，进食量、质、补充间食，工作状况与Roux-en Y法无差异。对于摄食不满度、生活不满度、工作不满度等由于Roux-en-Y法。食管pH＞7.0，反流1天6.7%，无储袋扩张和反流食管炎。该研究强调，手术保留腹段食管，如不能保留时则放弃此术式，改为十二指肠侧的J型储袋。间置空肠不能扭曲，尤其是输出口段。
食管和空肠储袋吻合的重建，保存腹段食管，制作His角、假穹隆以及逆J型肠襻小肠的顺蠕动具有防止反流效果。ISHIGAMI报道腹腔镜下全胃切除后重建，第一选择为Rouxen-Y法并且在Y吻合部制作aboral pouch。术后1年统计数据显示，85%的病例，BMI维持在正常范围。福永报道一组腹腔镜下aboral pouch的Roux-en-Y法重建，手术技术简单，无特有并发症，效果良好。太田报道腹腔镜下能完成效果佳，QOL好的储袋手术。
2.吻合、缝合法的选择 食管空肠吻合法有端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。缝合法有手工缝合、器械缝合。完全使用手工缝合极为少见，器械吻合是主流。吻合器类型有圆形（Circular stapler，CS）和直线形闭合切割吻合器（linear staple，LS）。CS吻合（OrVil法、反穿刺法、直接置入法）适用于食管空肠的端侧吻合，LS吻合（FEEA法、Overlap法）适用于食管空肠、小肠-小肠的侧侧吻合。
CS吻合法是沿用开腹手术食管空肠端侧吻合技术，食管内吻合器钉座经腹或经口置入，经口OrVil法非直视下置入，要麻醉医生的协助，钉座通过食管狭窄部位困难，易于损伤。采取DST（Double stapler technique，DST）或者HDST（Heidouble stapler technique，HDST）吻合法完成食管空肠的吻合。LS吻合法是新开发的体腔内吻合缝合方法。主要是侧侧吻合，代表性的方法如Overlap法、FEEA（functional end-to-end anastomosis，FEEA）法。Overlap法LS插入孔手工缝合关闭费时，FEEA法关闭共同开口简便。
CS法与LS法经验性比较时，CS法是与开腹手术相同的吻合技术，成熟的方法，用于经裂孔高位吻合。手术难易程度受体型和术野制约，具有不稳定性。比手工缝合吻合简单、直视下吻合器分体使用安全，能在消化道不开放情况下进行食管内吻合钉座置入，适于狭小术野。端侧吻合食管的剥离少，损伤小。食管反流轻。吻合口瘘低，吻合口狭窄概率高为1%～4%，尤其口径小的吻合器。LS法能在12mm戳卡完成，视野佳；但是，LS插入时误入黏膜下层，食管及肠管尖端刺破损伤时有发生。食管空肠吻合需要沿食管的长轴方向进行，剥离范围较长，位置高，吻合后吻合口宽敞，呈储袋状，狭窄概率低。吻合用食管长，万一要重新吻合时腹腔内重建困难。
Umemura报道了1170例TLTG，LS vs CS，吻合口瘘CS 4.7% vs LS 1.1%，吻合口狭窄CS 8.3% vs LS 1.8%，结论显示的CS有用性，但吻合口瘘、狭窄发生率高。Inoguchi在2015年回顾性研究Orvil法CS狭窄率8.8%，其他的CS法或LS法为1.0%～3.6%，吻合口瘘为1.1%～3.3%。这些回顾性资料，吻合口关联并发症缺乏风险调整分析，LS法与CS法比较性前瞻性临床研究是必要的。日本于2015年的调查结果显示胃癌全胃切除手术的25%是腹腔镜全胃切除，体腔内食管空肠吻合手术因尚未标准化，日本胃癌治疗指南未将其纳入。腹腔镜全胃切除的初期，CS法占主流，最近，LS法日趋增多，中国的统计完全腔镜全胃切除手术，LS法的食管空肠吻合为主。
目前报道的完全腹腔镜全胃切除术消化道重建方式，均是采用食管空肠Roux-en-Y吻合，而Roux-en-Y吻合的技术难点主要集中在食管-空肠吻合。完全腹腔镜食管-空肠吻合方法包括：①使用管型吻合器行食管空肠端侧吻合：主要术式包括“反穿刺法”和“经口置入抵钉座装置法”即Orvil TM法。不管何种方式放置抵钉座，都需要做腹壁小切口，将管状吻合器身置入并重新建立气腹。②使用直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合：主要术式包括食管空肠功能性端端吻合（Functional end-to end anastomosis，FEEA）、食管空肠顺蠕动侧侧吻合（Overlap法）、延迟离断小肠的改良Overlap法和π型吻合术。
（四）完全腹腔镜消化道重建操作步骤和技术要点
1.“反穿刺”法 Omori等在2009年首次报道，运用一种既简单又安全的“反穿刺”法置入抵钉座。其具体操作为：使用2-0带针线穿过抵钉座尖端的小孔，线尾打结。充分游离腹段食管，于食管前壁做一小切口，经此切口向头侧置入抵钉座，然后在切口头侧1～2cm处的食管前壁缝针反向穿出，引出抵钉座并抽紧，最后使用直线切割吻合器在抵钉座下方闭合离断食管。这种方法最大优势在于用切割吻合器代替传统的荷包缝合，简化了操作步骤，易于掌握。在操作中需注意以下技术要点：①先用腔镜阻断夹阻断贲门，防止胃内容物反流，更符合肿瘤根治原则；②先放置抵钉座再切断食管，在食管牵拉下容易置入抵钉座；③选用光滑且抗张力较强的带针缝线，缝线长度以10cm左右为宜；④带针缝线在食管前壁打开处上方至少1cm反向缝出；⑤保持抵钉座稳定，将直线切割吻合器在抵钉座下方、食管切口上方夹闭食管壁全层，然后通过牵拉缝线拖出抵钉座，再行击发。
2.Orvil TM法 Jeong等在2009年3月首先报道。这种方式与以往圆形吻合器吻合最大之区别在于，是经口由上而下自食管内置入抵钉座。具体操作步骤如下：完成胃的游离和淋巴结清扫后，用直线切割闭合器闭合食管下段。充分润滑Orvil的钉砧头及引导胃管后，经口置入引导胃管，当引导胃管触及食管残端时，用电刀或超声刀在食管残端开一直径约3mm小孔并缓慢引出引导胃管直至抵钉座达食管断端。经空肠远断端置入管型吻合器中心杆，重建气腹，在腹腔镜监视下将钉砧头与中心杆对合，完成食管空肠端侧吻合，最后用直线切割闭合器闭合空肠断端。在操作中需注意以下技术要点：①充分润滑，并始终保持钉砧头光面朝向患者硬腭，以利于钉砧头顺利通过口咽部及上端食管，必要时可请麻醉师协助松开气管插管气囊。②当钉砧头中心杆从食管残端引出后，剪断连接线，拔除引导胃管，这时钉砧头会自动恢复至平坦状态，即可进行吻合。③食管残端开口避免过大，直径以仅能通过引导胃管为宜；引导胃管经主操作孔拖出至腹腔外。④腹腔镜下抽拉引导胃管时注意力度控制，避免用力过大导致食管撕脱。
3.FEEA 最早由Uyama等报道，具体操作步骤如下：充分游离食管腹段、横断食管，在其上方开口，距屈氏韧带约15cm离断空肠，上提远端空肠，将空肠置于食管左侧，空肠断端朝向远心端，在食管和空肠的两个断端分别戳孔，插入直线切割器后完成食管-空肠侧侧吻合，然后关闭共同开口。由于食管与空肠蠕动方向相逆，又称为逆蠕动吻合法。该方法避免了管型吻合器抵钉座置入和荷包缝合的困难；同时不受食管管径的影响，吻合口直径大，术后发生吻合口狭窄概率降低，但是此吻合法存在一个缺陷，即吻合后空肠输出端存在一个拐角。在操作中需注意以下技术要点：①充分游离食管下段至少5cm，切断食管时靠近贲门；②移除标本确认安全切缘后再进行吻合；③把空肠置入食管左侧，利于在狭小空间进行操作。
4.Overlap 2010年，Inaba等提出一种名为“Overlap”的吻合方式。具体操作步骤如下：充分游离食管腹段、横断食管，屈氏韧带约15cm离断空肠，在远端空肠对系膜侧及食管切缘的左侧各切一小口，将直线切割吻合器两臂伸入空肠和食管切缘之小孔，激发后确认吻合满意后闭合共同开口。该技术改善了FEEA存在的拐角问题，并且食管与空肠蠕动方向相同。在操作中需注意以下技术要点：①充分游离食管下段至少5cm，切断食管时勿过高，建议切断食管距离贲门小于3cm；②保证顺蠕动上提空肠时，空肠系膜无张力；③侧侧吻合时，直线切割吻合器插入食管和空肠时必须注意力度的控制，建议将钉仓臂置入空肠，钉砧臂置入食管；④关闭共同开口时，建议可吸收线间断缝合，也可使用带倒刺线连续缝合；⑤无论是借助器械闭合或是手工缝合食管空肠共同开口，应避免浆肌层包埋过多以致发生吻合口狭窄。2016年，黄昌明教授对此术式进行了改良，提出延迟离断空肠的Overlap的吻合方式，即在不离断空肠的情况下，首先进行如上的食管空肠Overlap吻合，而后，再用直线切割闭合器距离食管空肠吻合口3～5cm离断近端空肠。该改良吻合术式减少了远端肠袢的游离程度，降低了手术难度，利于技术推广。
5.π型吻合术 有学者在Overlap吻合术基础上提出了π型吻合术。尽管π型吻合术简化了操作步骤，缩短了吻合时间，但同时π型吻合术存在一个明显的缺陷：π型吻合先行消化道重建，后切除肿瘤，无法在消化道重建之前检查切缘。因此，该术式目前仍处于临床探索阶段。
张 驰