参考文献
第八章 胃癌围术期护理
第一节 胃癌患者预康复
一、概述
（一）预康复的概念
预康复（Prehabilitation）是在ERAS理念基础上对择期手术患者采取的一系列术前管理新策略，主要包括体能锻炼、营养支持和心理干预。旨在强调术前提高机体功能、改善营养状态、减少焦虑等负面情绪，来减少手术后并发症，增强患者个体的功能储备，使患者以最佳的生理和心理状态接受手术治疗，能够更好地承受随之而来的手术应激，减少术后并发症、缩短住院时间、减少费用、加速患者术后康复。
（二）预康复的发展历史
预康复一词起初并非医学用语，最早曾在1946年《英国医学期刊》上有过报道，报道中提到当时大约12000名参加计划的应征新兵，经过2个月的体育锻炼、卫生教育等措施后，有大约85%的人显著提高了身体素质，从而达到入伍标准。后来预康复的理念亦被用于运动员训练中，不仅提高了运动的技巧，同时也使运动员适应竞技运动的压力，减少运动带来的应激，最终在竞技运动中减少运动员的损伤。在21世纪初，预康复的理念逐渐被引用到医学领域，应用于心脏手术和关节置换术的临床实践中。
而后，有研究者在一些预康复的随机对照研究中发现，如果单纯地采用单一运动的干预，而不将营养、焦虑和术前护理考虑到整个计划中，并不能有效地增强运动功能能力。除了运动，其他的干预形式，例如药物优化、戒烟、减少酒精摄入、饮食咨询、营养补充、认知强化、心理支持以及教育也不应被排除在外，都能够促进其生理储备，多模式的预康复干预（包括身体、营养和心理）比单一模式的预康复干预更为有效。因此，在改良和优化的过程中预康复的概念被不断拓展，逐渐形成了包括运动训练、营养干预、心理指导的三联预康复策略。
（三）预康复的认识
近年来，我国胃癌的发病率居恶性肿瘤的第二位，仍在逐年增加。手术是目前治疗胃癌的首选方式。有研究表明，患者术后的不良事件与术前的功能状态相关，术前功能状态不佳是导致术后严重并发症和致残的危险因素。手术应激造成的组织损伤、体力活动减少、准饥饿和心理痛苦，均可引起机体分解代谢增加，骨骼肌衰减，情感、认知损害，从而导致机体其他功能迅速下降，加重躯体不良反应，恢复变得缓慢。部分胃癌患者术前即有营养不良、骨骼肌减少、运动功能降低、心理焦虑恐惧等情况的发生，而术前营养不良、运动功能降低、患者无法有效调节自身恐惧会影响患者的治疗效果，增加术后并发症概率和死亡率，延长住院时间。
有研究表明，接受胃癌手术的在60岁以上老年患者中普遍存在不同程度的运动负荷及耐量减少，其生理储备可下降20%～40%，更容易受到手术压力的负面影响，术后通常需3～6周恢复到正常基线水平，但有些人可能永远无法恢复其基本功能。因此，围术期促进蛋白质合成、减少骨骼肌消耗、体能锻炼在增加患者的功能储备、加快术后康复中发挥着要作用，这是预康复实践的重要理论基础。
（四）预康复的实施时间与实施场所
1.实施时间 目前，预康复的研究的训练计划之间存在着很大的差别，对预康复具体持续时间没有统一的认识和看法。加拿大癌症协会推荐从诊断到手术的时间间隔应为3～4周；有研究显示2～4周的预康复干预可能是无效的，而超过3个月的预康复干预可能大大降低患者的依从性。因此，6～8周的预康复干预是比较合适且可行的。但这一干预时限目前仍存在一定争议，预康复的干预时间要综合考虑效果和患者接受程度之间的关系。需依据特定癌症类型以及患者情况做出相应调整。
2.实施场所 预康复的实施场所可以多样化，可以在家里通过手册、视频等指导完成，也可以在医院由医护人员指导完成，但无论采取哪种预康复形式，都需要定期电话随访或家庭访视来进行监测和督促。有研究显示，从预康复计划的实施进展情况来看，通过定期电话随访或家庭访视评估的患者依从性为16%～90%；而在医院受到医护人员、营养师等的有效监督下，患者依从性达到了97%～100%。由此可见，同家庭预康复相比，在医院进行预康复措施可提高患者的依从性。
（五）预康复策略的实施原因
很多胃癌患者存在不同程度的肌肉减少症、营养不良，而在等待手术的过程中，甚至在疾病诊断时，就已经出现心理状态的变化，比如焦虑、抑郁等。不仅影响到正常运动，患者主动减少活动量，也会影响到饮食，导致食欲下降，身体功能储备受到严重影响。
大量研究表明术前肌肉质量减少会加重术后炎症反应，增加术后并发症发生概率。有研究显示接受术前预康复的患者和术后进行康复训练患者相比，在术后4周肌肉质量下降程度更低，而脂肪质量下降程度更高。预康复的肌肉训练旨在加强骨骼肌肉的系统储备，能够改善围术期骨骼肌代谢，由此可见，预康复为术后患者的肌肉分解代谢提供了“缓冲带”，减少了手术应激相关的肌肉萎缩，使患者功能更快恢复至基线水平。
多项研究表明术前营养状况与术后并发症发生率及住院时间显著相关。胃癌患者营养不良发生率较高，在预康复策略中，改善术前营养状况对术后康复大有益处，不仅能通过营养补充为术后高代谢提供能量储备，降低术后营养不良发生率，而且营养支持能为运动训练后的合成代谢提供底物，与运动协同作用，增加患者受益。尤其是部分老年胃癌患者或合并慢性病的患者，其功能储备不足，甚至无法耐受手术，盲目地实施ERAS可能会适得其反。对于这部分患者，经过预康复干预，建立充足的功能储备，赢得手术机会，有效减少手术应激带来的损伤，也为术后康复减少压力，为术后快速康复打下基础。
（六）预康复功能的扩展
戒烟、戒酒、认知和心理辅导、营养学家对营养状态评估、相关疾病的健康宣教等都应该是预康复的重要组成部分，另外，体育锻炼前后的心血管功能检测也为患者手术干预提供依据。还有研究发现通过心肺锻炼测试（CPET）评估患者的有氧能力，术前合并有氧适应度低的患者存在更高的术后并发症风险，结果证实这些患者经过预康复干预在有氧代谢能力方面有显著提高。预康复能改善有氧代谢，增强机体的抗应激能力。
二、预康复的临床应用
（一）运动训练
运动训练是预康复策略在临床最早实践的项目，是预康复的核心。有研究表明，运动能力和功能恢复时间呈正相关，和术后并发症的发生率呈负相关，在术前就开始进行运动锻炼，可以增加骨骼肌细胞线粒体含量，改善细胞摄氧能力，增强患者的运动能力，优化患者术前的身体功能，反过来降低癌症治疗的不利影响，并改善术后结局，而从达到术后快速康复的效果。此外，实施运动训练计划前需对患者进行评估，了解其基线功能状态及身体限制，从而制订个性化的运动方案。
1.运动能力的评估
（1）评估工具 运动能力可以通过多种方式评估，从问卷调查到身体测试，包括握力、心肺功能运动试验（CPET）、6分钟步行测试（6MWT）。运动强度可以通过心率、伯格疲劳评分和主观劳累分级评估。
（2）评估方法 6分钟步行测试是指测试患者在6分钟内能够行走的最大距离，在室内完成，一般需要长度30m的步行道，测试有物理治疗师或医护人员监督完成。第一次测试总的距离，第二次测试包括疲劳和呼吸困难时的测量。一般6分钟步行测试3次，可测定最大的步行长度来评估行走功能。较其他步行测试更容易执行，有更好的耐受性，且更能反映患者日常生活状态。是目前广泛应用的在预康复过程中评估患者功能储备能力的一个手段，也可以作为一项练习，也是预康复计划的一部分。运动强度原则上均从低强度运动开始，随着患者运动能力增加，逐渐增加运动强度，直到患者能够达到并维持设定目标强度的运动，之后还应坚持锻炼直至手术。
2.运动训练的具体内容
运动训练的具体内容包括运动方式、运动频率、运动强度及运动周期。
（1）运动方式 运动方式可以多样化，根据患者需求及所处环境而定，选择最理想、患者依从性最好的运动方式。在各项预康复研究中，运动训练的核心是有效、安全和个体化的运动处方，具体措施主要包含耐力训练（有氧运动）和力量训练（抗阻运动）两方面。耐力训练旨在加强患者身体功能准备，改善心肺功能，力量训练旨在锻炼患者肌肉骨骼系统，如步行（有氧训练）、固定自行车、弹力带伸展（阻力训练）、阶梯踏步训练等，可采用院内指导训练干预和家庭自主运动模式。
（2）运动频率 近年来根据美国运动医学会建议，原则上认为一般术前4～8周开始运动锻炼，每周至少运动3次，每次运动总时间大于50分钟，包括5分钟热身运动、20分钟耐力训练（有氧运动）、20分钟力量训练（抗阻运动）、5分钟恢复运动，可以加速患者术后康复，但是运动锻炼不可超过3个月，否则患者依从性将大大下降。运动强度尚无统一标准，一般从低强度开始，根据患者情况逐渐增加至目标强度。有研究者认为，结合我国院内术前准备期，很难满足至少4周，每周3次的训练时间，并且很难把控不同病情程度患者不同的运动量和强度，不同的患者可能需要不同的运动策略，可以合理选择其中一种或两种方案，进行针对性运动锻炼。
（3）运动强度 目前报道的预康复训练运动强度各不一致。有研究发现高强度的预康复训练可能效果并不好，因此，每天运动训练的强度应该可以让患者最大限度地耐受，而减少患者的抵触，取得最大的运动效果。从目前的研究情况来看，仍无大规模研究证据可以说明每天运动量是否保持一致或增加密度，但从直观感觉来说，如果患者能够非常轻松地完成每天预设指标，则应将指标定高。而且增加与患者交流，掌握其是否达到每天目标及其达到的难易度，对预康复有积极的促进作用。
（4）运动周期 关于运动训练的周期及其时间长短，尚未有研究证实是否会对临床结果产生影响。但近年来国外多篇文献显示，术前4～8周的运动训练可以加速患者康复，但是运动训练周期超过3个月，患者依从性将大幅度下降。
3.运动训练的具体实施
运动过程中若出现胸痛、胸闷、冷汗、眩晕、气短、肢体麻木等症状，心率＜50次/分钟或＞100次/分钟、SBP＞180mmHg、R＞35次/分钟，SpO2≤90%时须立即停止运动。每次运动前须确认血压、脉搏控制良好后方可进行运动训练。如患者无法完成，则运动训练强度按照10%的梯度递减，直至耐受。
（1）现场授课：发放运动训练的教育材料，根据内容进行讲解、演示，观看运动训练视频。材料主要内容是运动训练的原则、运动方案和重要性，取得患者及家属理解和配合，并告知家属进行监督并记录。
（2）床上运动：双手握拳保持5秒，四指伸展放松1秒为1组动作，1次包括20组，每天两次；肘关节屈曲保持5秒、伸直1秒为1组动作，1次包括20组，每天2次；踝背屈外翻保持5秒、踝背伸1秒为1组动作，1次包括20组，每天2次；双下肢交替直腿抬高各20次，每天2次；双腿屈膝足支撑在床上，抬起臀部并保持骨盆成水平位并保持5秒、慢慢放下为1组动作，1次包括20组，每天2次；肚脐下腹部向内向上收缩并保持5秒，还原为1组动作，1次包括20组，每天2次。
（3）呼吸功能训练：①采用三步缩唇呼吸法，即缩唇（将口唇缩小至吹口哨状）、吸气（用口慢慢吸气，胸廓抬起，直至吸不动）、屏气（慢慢完全呼出气体，然后屏气至不能坚持，之后再吸气；吸气呼气比为1∶2或1∶3为宜）。每次20个，每天3～4次，预防上呼吸道感染。同时，对患者进行健康教育，必要时戴口罩，强调做好保暖，避免去人群聚集处。②吹气球训练，使气球直径达到10～30cm，每次练习10～15分钟，每天练习3～5次。训练过程中保证患者安全。③有效咳嗽训练：患者取坐位，颈部前倾。指导患者双手置于腹部，深呼吸感受腹肌收缩运动。患者练习假咳动作，后深吸气作暴发性咳嗽两次，重复练习。④排痰训练：指导患者深呼吸后屏气，并尽量延长屏气时间，预防术后排痰对伤口造成的二次伤害。
（4）力量训练（抗阻运动）：①采用举哑铃每天2～3次，每次10～15分钟；②使用弹力带进行锻炼，逐渐增加弹力带强度，强度以感轻疲劳为宜。由患者根据自身情况选择完成，训练时间不超过30分钟，嘱患者避免剧烈运动，防止再次受伤。
（5）耐力运动（有氧运动）：耐力运动的形式以患者比较容易接受的步行、慢跑、骑自行车、爬楼梯、打太极拳等为主。①爬楼梯每天2～3次，每次3～4层；②选择快步走路，每天2～3次，每次20～30分钟。活动量以不疲劳为宜。运动时间安排在上午9点或下午3点进行，每次30～60分钟，每天2次，每周3～5次，防止过度疲劳等伤害，如遇恶劣天气可适当降低运动强度。首先采用Brog疲劳量表评估患者疲劳度及能承受运动强度，运动时心率控制在最大心率（最大心率=220-患者年龄）的60%～70%，靶心率根据美国运动医学会（ACSM）2000年版《运动试验和处方指导书》提出的最大心率百分比，对于不经常活动的健康水平低下的患者，靶心率控制在50%～70%即可达到提高心肺功能的目的。
（6）定期电话督导运动训练情况；利用微信群进行个体化健康教育及共性教育；督促患者加强自我管理，鼓励患者进行互动，强化同伴教育重要性；充分利用从众心理，引导患者应用自媒体进行组团户外有氧锻炼，并交流体会。
（二）营养干预
所有的肿瘤都会在不同程度上干扰营养素的摄入和（或）利用，从而造成营养不良。胃癌是一种消耗性疾病，是所有肿瘤中对营养影响最为严重的肿瘤，患者大多存在不同程度的营养不良。术前胃癌相关性营养不良导致的负面影响，与所有营养不良一样，也体现在机体及功能两方面。一方面削弱了放化疗的疗效，降低了骨骼肌质量和功能，增加了术后并发症及院内感染的风险，延长了住院时间，升高了并发症发生率和病死率，降低了患者的生活质量，增加了医疗费用。另一方面还限制了胃癌患者对治疗方案的选择，使得他们不得不选择一些非最优或者不恰当的治疗方案。总之，营养不良与预后不良密切相关。
有研究指出，对于已存在营养不良或存在术后营养不良风险的患者，在手术前进行干预是更具临床效益的干预时机。良好的营养支持可以增加患者术前的能量及物质储备，使之更好地应对术后分解代谢造成的消耗，促进患者术后加速康复。同时，术前同步的营养与运动干预有互相促进的作用，营养支持为运动训练提供代谢支持，而运动训练能增加患者营养支持方案的完成度。
术前通过对胃癌患者进行营养风险筛查，来评估患者的营养状况，同时判断患者是否需要营养支持，使患者能够在营养干预中获益。
1.胃癌患者营养不良的原因
（1）疾病本身或心理障碍如抑郁，引起的相关性厌食，导致食物摄入减少。胃癌引起的厌食、早饱感，在所有肿瘤中发生率最高。
（2）机械性因素造成的摄入困难。
（3）化疗药物毒性引起的吸收和消化障碍。
（4）合并有分解代谢增加的因素，比如感染等。同期放化疗具有吸烟饮酒嗜好的胃癌患者，在粒细胞下降时容易发生局部感染。
上述因素使胃癌手术后营养不良变得严重、频发、持久而复杂。
2.营养评价工具的种类
主要营养评价工具有营养风险筛查量表（NRS2002），血清学营养指标包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白含量等。
3.营养评价工具的使用方法
针对所有胃癌患者，术前营养风险筛查推荐采用营养风险筛查量表2002（NRS2002）进行筛查，包括疾病评分（A）、营养状态评分（B）、年龄评分（C）三部分；营养风险筛查评分=A+B+C；筛查包括以下5个问题：①BMI是否＜18.5kg/m2。②近期（1～3个月内）有无体重下降。③最近1周有无进食量减小。④病情是否严重（如一般恶性肿瘤或行腹部大手术等）。⑤年龄是否≥70岁；如果NRS2002评分＜3分，则说明无明显营养风险；如果NRS2002评分≥3分，则说明患者存在营养风险，需要制订营养干预计划。营养风险筛查部分是医务人员利用快速、简便的方法了解患者营养情况，决定是否制订营养干预计划；营养风险评定部分是指营养专业人员对患者的营养、代谢状况及机体功能等进行全面的检查和评估，考虑适应证和潜在的不良反应，进而制订营养干预计划。
4.营养不良的判断
2015年，欧洲肠外肠内营养学会（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）发表共识，将营养不良定义为能量、蛋白质或其他营养素缺乏，对机体功能乃至临床结局产生不良影响，当患者出现以下任一情况时，包括：①体质量指数（Body mass index，BMI）＜18.5kg/m2。②无意识体重丢失（必备项，任意时间段体重丢失＞10%或3个月内丢失＞5%）情况下，BMI降低（＜70岁者，BMI＜20kg/m2；≥70岁者，BMI＜22kg/m2）或去脂肪BMI降低（女性＜15kg/m2，男性＜17kg/m2），应视为存在营养高风险。
5.能量需求
2012年，有研究建议胃癌围术期患者的每天总能量消耗（Totaldaily energy expenditure，TDEE）为：卧床患者30kcal/（kg·d），非卧床患者为35kcal/（kg·d）；如果摄入量少于需要量的60%，则需要人工营养［肠内营养和（或）肠外营养］。能量中50%～70%来源于糖类，30%～50%由脂类提供；术前为满足需求，蛋白质需要量1.0～1.2g/（kg·d），严重营养不良者可按1.2～2g/（kg·d）；糖类需要量3～4g/（kg·d），不低于2g/（kg·d），总量以不少于100g为宜；脂类需要量1.5～2g/（kg·d），但不超过2g/（kg·d）；同时确保每天摄入适量的矿物质（电解质及微量元素）、维生素。如果采用全静脉途径营养，应该下调能量供给为：卧床患者25kcal/（kg·d），非卧床患者为30kcal/（kg·d）。研究显示肿瘤患者的静息能量消耗与正常人无差异，30kcal/（kg·d）适用于胃癌患者的每天总能量消耗。
6.营养治疗途径
胃癌患者营养治疗的途径包括肠内营养（口服、管饲）及肠外营养（静脉）。口服是生理的途径，是第一选择。胃癌患者围术期乃至家居期间营养治疗首选口服营养补充（Oral nutritional supplements，ONS），必要时辅以静脉途径补充口服（日常饮食+ONS）摄入的不足部分，如部分肠外营养（Partial parenteral nutrition，PPN）或补充性肠外营养（Supple-mental parenteral nutrition，SPN）。有研究显示围术期胃癌患者，如果口服途径不足以提供需要量的50%超过连续5天时，或有中度、重度营养不良时，应该采用管饲。患者需要使用肠内营养、但是肠内营养禁忌（胃肠道功能欠缺，如幽门梗阻）或无法实施时，肠内营养不能满足患者需要量时，有指征使用肠外营养。肠外营养不能降低手术后病死率，但是可以减少手术后感染性并发症。对营养良好的患者，手术前实施肠外营养可以增加手术后感染。
胃癌患者单纯依靠饮食、肠内营养往往不能满足患者的需要，不能达到目标需要量，因为：①胃癌引起的食欲下降非常常见，食欲下降使患者摄入量减少，限制了饮食、肠内营养的应用；②肿瘤相关性肠病及胃病使肿瘤患者对食物的消化吸收能力下降，也限制了饮食、肠内营养的应用；③肿瘤治疗（放疗、化疗及手术）本身可以干扰消化道功能，又限制了肠内营养的应用；④肿瘤患者出现营养不良本身说明口服途径不能满足患者的营养需求。对于胃癌围术期以及家居营养支持途径的选择，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐饮食、肠内营养、肠外营养的联合应用，即部分饮食＋部分肠内营养＋部分肠外营养。对胃癌患者来说，这种通过肠外营养补充肠内营养的不足部分的联合营养应用显得尤为重要，也是围治疗期营养支持的首要选择。
肠外营养推荐以全合一（All-in-one，AIO）的方式输注，输注途径有外周静脉、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（Peripherally inserted centralcatheter，PICC）及中心静脉导管（Central venouscatheter，CVC）。CVC穿刺途径首选锁骨下静脉、次选颈内静脉或颈外静脉。CVC有暂时性及永久性两种，预计肠外营养持续超过4周或长期、间断需要肠外营养时如像胃癌这种恶性肿瘤患者，推荐使用永久性CVC，即输液港（Port）。无论使用何种CVC，肠外营养都应通过专用管腔输注。对于化疗、放疗等免疫功能抑制的高危患者，建议使用经抗菌药物处理过的导管。
7.营养干预的实施
（1）五阶梯治疗模式
对胃癌营养不良患者实施营养干预时，应该遵循五阶梯治疗模式：先选择营养教育，这是所有营养不良患者的基础治疗措施，是第一选择；再依次向上晋级选择口服营养补充（Oral nutritional supplements，ONS）、全肠内营养（Total enteral nutrition，TEN）、部分肠外营养（Partial parenteral nutrition，PPN）、全肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）。即首选营养教育，次选肠内、肠外营养；首选肠内营养，后选肠外营养；首选口服，后选管饲。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。这五个阶梯既相互连续，又相对独立。一般情况下，我们应该遵循阶梯治疗原则，由下往上依次进行；但是阶梯与阶梯之间并非不可逾越，患者可能逾越上一阶梯直接进入上上阶梯，而且不同阶梯常常同时使用，如饮食+营养教育+ONS+PPN。在临床营养工作实践中，我们应该根据患者的具体情况，进行个体化的营养治疗。
1）第一阶梯：饮食+营养教育。
饮食+营养教育是所有营养不良患者（不能经口摄食的患者除外）首选的治疗方法，是一项经济、实用而且有效的措施，是所有营养不良治疗的基础。轻度营养不良患者使用第一阶梯治疗即可能完全治愈。营养教育包括营养咨询、饮食指导及饮食调整，具体内容涉及：
①评估营养不良严重程度
采用通用的营养评估方法如主观整体评估（Subjective global assessment，SGA）、患者主观整体评估（Patients generated subjective global assessment，PG-SGA）、微型营养评估（Mini nutritional assessment，MNA）等方法对不同患者的营养不良进行评估判断营养不良的严重程（轻、中、重）度，为进一步治疗提供指导。
②判断营养不良类型
通过膳食调查、实验室检查、人体成分分析等手段明确营养不良的类型，如能量缺乏型（Marasmus综合征）、蛋白质缺乏型（Kwashiorkor综合征）、蛋白质-能量混合缺乏型（Marasmic kwashiorkor综合征或Protein-energy malnutrition，PEM），从而使营养治疗更加有针对性。
③分析营养不良的原因
了解患者的家庭、社会、文化、宗教信仰、经济状况，了解疾病的病理生理、治疗情况及其对饮食和营养的影响，从而分析患者营养不良的原因，如经济拮据、照护不周、食物色香味问题、食欲下降、咀嚼障碍、吞咽困难、消化不良、胃肠道梗阻、排便异常、治疗干扰及药物影响等。
④提供个体化饮食指导
在详细了解患者营养不良严重程度、类别及原因的基础上，提出针对性的、个体化的营养宣教、饮食指导及饮食调整建议，如调整饮食结构、增加饮食频次、优化食物加工制作、改善就餐环境等。
⑤讨论或处理营养不良的非饮食原因
除外个体化饮食指导，还应该积极与患者及其亲属讨论营养不良的家庭、社会、宗教信仰及经济原因，与相关专家讨论导致营养不良的疾病以及心理、生理问题如疼痛、厌食、吞咽困难、药物影响等，寻求解决营养不良的办法。PG-SGA评分越高、营养状况越差，患者打电话进行营养咨询的频次越多；C反应蛋白越高，体能越差。在为期12周的营养教育过程中，所有患者的白蛋白水平没有继续下降，而是维持稳定、甚至升高。
2）第二阶梯：饮食+ONS
如果饮食+营养教育不能达到目标需要量，则应该选择饮食+ONS，也是家居患者最多的选择。2006年，欧洲肠外肠内营养学会（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）指南将ONS的英文全称统一为“Oralnutritional supplements”，并定义为：“除了正常食物以外，补充性经口摄入特殊医学用途（配方）食品”。顾名思义，口服营养补充是经口服途径摄入特殊医学用途（配方）食品（Food for special medical purposes，FSMP），来补充日常饮食的不足。有研究发现，每天通过ONS提供的能量大于400kcal才能更好地发挥ONS的作用。
3）第三阶梯：TEN
TEN特指在完全没有进食条件下，所有的营养素完全由肠内营养制剂（FSMP）提供。在饮食+ONS不能满足目标需要量或者一些完全不能饮食的条件下，如幽门完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫，TEN是理想选择。营养不良条件下实施TEN，常用的喂养途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。TEN的输注方法有连续输注及周期输注两种，夜间的周期性输注法更加适合临床应用，因为白天患者多数需要接受各种各样的检查及操作，不能够完全、长期卧床接受TEN。实施TEN时，要注意掌握以下几点：①一个原则，即给与个性化营养干预，应根据每位患者的实际情况选择合适的营养制剂、剂量、输注途径及方法；②了解患者是否存在两个不耐受，即是否发生胃不耐受和（或）肠不耐受，前者多与胃动力有关，后者多与使用方法不当有关；③观察上消化道、腹部、下消化道三个部位的表现。即有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，以及肠鸣音情况、大便性质、形态、次数等；④重视患者是否出现误吸、反流、腹胀、腹泻四个问题；⑤注意五个度，即肠内营养液的输注速度、液体温度、液体浓度、耐受程度（营养液总量）、坡度（输注肠内营养液时患者的体位，抬高床头30°～45°）。
4）第四阶梯：PEN+PPN
在TEN不能满足目标需要量的条件下，应该选择PEN+PPN，或者说在肠内营养的基础上补充性增加肠外营养。尽管完全饮食或完全肠内营养是理想的方法，但是，在临床实际工作中PEN+PPN是更现实的选择，对肿瘤患者尤为如此。胃癌患者单纯依靠饮食、肠内营养往往不能满足患者的需要，不能达到目标需要量，因为：①胃癌引起的食欲下降非常常见，食欲下降使患者摄入量减少，限制了饮食、肠内营养的应用；②肿瘤相关性胃病使肿瘤患者对食物的消化吸收能力下降，也限制了饮食、肠内营养的应用；③肿瘤治疗（放疗、化疗及手术）本身可以干扰消化道功能，又限制了肠内营养的应用；④肿瘤患者出现营养不良本身说明口服途径不能满足患者的营养需求。因此，PPN或补充性肠外营养（Supplemental parenteral nutrition，SPN）就显得特别重要。PEN与PPN两者提供的能量比例没有一个固定值，主要取决于肠内营养的耐受情况，肠内营养耐受越好，需要PPN提供的能量就越少，反之则越多。
5）第五阶梯：TPN
在肠道完全不能使用的情况下，TPN是维持患者生存的唯一营养来源。TPN的临床适应证包括：①消化道功能丧失；②消化道不能被利用：完全肠梗阻、腹膜炎、顽固性呕吐、严重腹泻、高流量肠瘘、短肠综合征、严重吸收不良；③需要肠道休息：如急性胰腺炎患者肠内营养不能实施时；④终末期患者，有争议，可能是一个相对适应证，对部分患者有价值。
决定选择TPN时，除了参考上述适应证外，还应该考虑患者的实际营养状况。有研究者报告了一项分析非重症患者TPN获益预测因素的前瞻性多中心研究，观察因素包括SGA、营养风险指数（Nutritional risk index，NRI）、老年营养风险指数（Geriatric nutritional risk index，GNRI）、BMI、白蛋白、前白蛋白及生存时间。患者出院后随访发现，1年、3年死亡率分别为28.8%、40.3%，调整年龄、性别、C反应蛋白、并存病、血糖、糖尿病、诊断及感染并发症后发现，TPN治疗前患者SGA及白蛋白（＜25g/L）与治疗后死亡率的关系最为密切。因此，在选择TPN治疗患者时，除了考虑上述适应证外，还应该观察患者SGA评分及白蛋白水平，SGA的重度营养不良或白蛋白＜25g/L是实施TPN的有力指证。
（2）以《肠内肠外营养指南（2012）》为指导指导，以ERAS（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念为参考，结合胃肠外科特点，以不同手术方式为基础，以患者病情为依据，进行营养支持管理。
1）拟行远端胃切除术：如术前患者有营养不良，术前应进行TPN或PN。热量30～40kal/（kg·d），一般情况下，术前一天行肠道准备（MBP）（聚乙二醇电解质、磷酸钠盐等），同时EN+PN。
2）合并幽门梗阻：术前常规胃肠减压，同时行TPN，热量30～40kal/（kg·d），热氮比为（120～150）∶1，脂肪提供热量占30%～40%，其余为碳水化合物提供。如梗阻完全，入院即行胃肠减压，同时TPN。
术前洗胃至少3天，生理盐水2000mL洗胃2天，3%盐水洗胃1天，至少3次。如效果不佳，增加洗胃天数及次数。
3）拟行近端胃切除术：如术前患者有营养不良，术前应进行TPN或PN，热量30～40kal/（kg·d），热氮比为（120～150）∶1脂肪提供热量占30%～40%，其余为碳水化合物提供。
一般情况下，术前一天行肠道准备（MBP）（聚乙二醇电解质、磷酸钠盐等）。同时EN+PN。
4）拟行全胃切除术：如术前患者有营养不良，术前应进行TPN或PN，热量30～40kal/（kg·d），热氮比为（120～150）∶1脂肪提供热量占30%～40%，其余为碳水果化合物提供。
一般情况下，术前一天行肠道准备（MBP）（聚乙二醇电解质、磷酸钠盐等）。同时EN+PN。
5）拟行PPG手术：术前一天行肠道准备（MBP）（聚乙二醇电解质、磷酸钠盐等）。同时EN+PN。
6）拟行胃部分切除术（间质瘤）：术前一天行肠道准备（MBP）（聚乙二醇电解质、磷酸钠盐等）。同时EN+PN。
8.营养并发症
（1）肠内营养相关并发症
1）机械性的并发症，包括肠内营养的脱落，堵管。可能与肠内营养管的固定不牢，以及推注一些带渣的食物有直接的关系。
2）胃肠道方面的并发症，主要包括腹泻、腹胀、恶心、呕吐等。可能与输注速度过快，以及选择的制剂不适合患者的病情，有直接的关系。
3）造成了代谢性的并发症，一般常见的主要包括水中毒、电解质紊乱、高血糖或者是低血糖。这种情况下需要重新进行选择，避免这些并发症的产生。
4）吸入性肺炎，这是属于最严重的并发症，与胃肠道的动力有直接的关系。
（2）肠外营养相关性并发症
1）导管相关性并发症：这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关，主要有气胸、血管损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管性脓毒症。
2）代谢性并发症：由于机体没有饱胀感及饥饿感对其能量摄入量进行调节，而肠外营养是一种强制性营养支持方式，所以对其代谢性并发症的监测就显得特别重要。可归纳为三方面原因：a.补充不足：血清电解质紊乱；微量元素缺乏；必需脂肪酸缺乏。b.糖代谢异常：低血糖及高血糖；肝功能损害：血胆红素及转氨酶升高，使用脂肪乳，减少葡萄糖。c.肠外营养本身所致：胆囊内胆泥和结石形成；胆汁淤积及肝酶谱升高。
3）胃肠道并发症：肠屏障功能减退，细菌移位，肠源性感染。
4）特殊并发症：再喂养综合征及脂肪超载综合征。
营养不良条件下肠外营养支持时，有两个原来不为大家所注意的特殊并发症—再喂养综合征及脂肪超载综合征，应该引起特别重视，早期发现的基本措施是定期（每周1～2次）观察血液生物化学指标及矿物质水平，而预防的关键原则是TPN能量供给应从低水平15～20kcal/（kg·d）开始、逐渐增加。
（三）心理指导
心理指导又称心理干预，是指针对患者因疾病和手术的未知感、恐惧感产生的焦虑情绪进行心理咨询或心理治疗。随着心身疾病概念的普及，焦虑等精神心理障碍对身体功能和身体疾病的影响被逐渐认知。有研究提出心理指导方面的内容和目的与当前的心理护理应吻合，一般情况下可以由有相关资质的护理人员借助一些焦虑评分工具来评估患者术前的心理状态，进而制定具体的干预措施。严重的情况则需要精神科医生会诊，协同制订方案。
1.胃癌患者的心理状态
（1）患者心理障碍对围术期干预效果的影响主要与行为机制、神经-内分泌因素以及炎症机制等有关。行为机制：焦虑患者会选择一些不健康的行为方式来应对自我心理障碍，比如术前吸烟、熬夜、少食或暴食等。另外，焦虑患者通常缺乏耐心、合理的交流方式，导致社会家庭的关怀相对减少，对医疗及护理嘱托的依从性减弱，不利于围术期管理。神经-内分泌因素：焦虑状态造成下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能紊乱，血液中的肾上腺素、去甲肾上腺素升高引起交感神经系统兴奋，促进儿茶酚胺及血管紧张素分泌，导致心律失常、血压升高、冠状动脉痉挛、心肌不规则收缩，进而影响患者术前的心功能储备，增加围术期心脏急性事件的出现概率。炎症机制：有研究证实，焦虑等精神心理障碍能够引起IL-6、CRP等血液中的炎症因子水平明显升高，增加手术靶器官病变处的炎症反应，进而在一定程度上增加手术难度，不利于术后的快速康复。而心理干预的目的就在于早期发现并干预患者的焦虑状态，减少焦虑状态对术前准备、手术过程及术后恢复造成的负面影响，提高术前心理准备度，增加治疗依从性和完整预康复策略的执行力。
（2）有研究显示不同临床分期的胃癌患者心理功能失调发生率有显著差异，Ⅳ期胃癌患者心理功能失调的发生率，在恐惧疾病进展总分，生理健康恐惧、社会家庭恐惧得分均显著高于Ⅰ期、Ⅱ期患者。这可能是因为胃癌患者确诊时多已处于进展期，Ⅳ期患者已发生肿瘤转移因而失去手术根治机会，只能通过姑息化疗或支持治疗控制肿瘤扩散从而延续生命。患者不仅担心自身生理健康受到损害，还可能恐惧因该疾病造成经济负担拖累家庭，因而恐惧疾病进展程度严重，心理健康受到极大威胁。因此，对于晚期胃癌患者，医务人员应给予更多的关怀和抚慰，同时鼓励患者积极面对目前病况，接受治疗。
2.评价工具的使用
目前报道的预康复训练中，患者围术期情绪状态的主要评价工具有医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）、焦虑自评量表（Selfrating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自评量表（Selfrating Depression Scale，SDS）等。医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS），包括2个子量表，焦虑自评量表（Selfrating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自评量表（Selfrating Depression scale，SDS），每个有7个条目，评分从0～3分。任一个子量表如果评分超过8分，则表明存在心理障碍。评估完成后进行心理干预的主要内容包括，由具有心理咨询资质的护士或医生采用语言、文字、图片及影像等多种形式提供60～90分钟的心理咨询以减轻焦虑，如心理疏导、手术知识普及、正念指导及基于视觉想象的放松训练等。但对不同焦虑状态的患者，如何根据其HADS、SAS、SDS等量表的得分更有针对性地进行心理干预，目前尚无统一的方案。
也有研究采用恐惧疾病进展简表，即采用Mehnert等编制的恐惧疾病进展简表调查胃癌患者的恐惧心理。该量表包含12个条目，用于评估癌症患者的恐惧心理程度。采用Likert5级评分，得分范围为12～60分，得分越高表明患者的恐惧程度越高，总分≥34分作为存在心理功能失调的分界点。
3.心理干预的实施
部分胃癌患者对最新医疗信息的理解相对匮乏，由于疾病知识缺乏、疾病严重性等因素的影响，极有可能产生焦虑、恐惧等负面的疾病进展心理，从而导致不遵医嘱行为，抑或是不配合，影响治疗效果，对此进行心理疏导就显得尤为重要。恐惧疾病进展（Fear of Progression，FOP）是个体对于所有与其现实存在疾病相关的恐惧心理，包括恐惧疾病进展所带来的各种生物社会心理后果或者恐惧疾病的再次复发。如患者无法有效调节自身恐惧导致恐惧程度过高，则会损害其情感、认知、社会功能，加重躯体不良反应甚至影响患者的治疗效果。
因此，为了帮助患者更好地配合治疗，护理人员需要加强与患者的交流、沟通，了解患者心理状态不佳的原因，而对患者的心理干预不仅仅是开导、安慰患者这么简单，为了提高心理护理效果，应根据患者心理及测评结果，进行针对性术前心理干预。
（1）如术前患者会因为害怕手术效果不好、害怕手术疼痛而出现焦虑、恐惧等情绪。对此，告知患者手术麻醉的效果，同时介绍医护团队，给患者手术成功的信心、减轻患者对手术的恐惧、放松心态，促使其树立正确的心态面对手术治疗。
（2）如患者因为对癌症疾病的不了解，而对手术失去信心。对此，就需要护理人员耐心指导患者，应结合健康宣教，详细为患者讲解手术的目的、必要性及相关注意事项等，以及手术治疗的安全性、有效性，使患者正确认识疾病及治疗方案，帮助患者从正确认识疾病、治疗的角度上建立信心。
（3）如患者担心手术费用较高，增加家庭负担，从而产生强烈的负罪感。对此，护理人员可以引导家属一起参与心理干预，给予患者关心、安慰、陪伴，提高患者的安全感，减少患者内心的压力。
（4）每周举办普外科小讲座上，鼓励同种疾病的患者进行交流、互动，必要时可邀请康复期的患者或其家属交流疾病及治疗心得。
（5）对有心理问题的患者，提供心理咨询，由心理咨询师完成。
附件：
1.心肺运动试验（CPET）
心肺运动试验是指在逐渐递增的运动负荷下，监测机体在运动状态下的摄氧量、二氧化碳排出量、心率、血压、心电图等一系列数据指标，从而客观、定量、全面地评价心肺储备功能和运动耐力。是目前整体上无创、客观定量评估人体心、肺、代谢等多系统功能状态的唯一临床试验方法。
（1）CPET的禁忌证：心肌梗死不超过2天、不稳定性心绞痛、血流动力学不稳定的心律失常、急性心内膜炎、严重的主动脉瓣狭窄、严重的心力衰竭、急性肺栓塞、急性深静脉血栓、急性心肌炎、急性心包炎
（2）CPET的风险：CPET检测过程是从静止到运动的全过程，可能会出现以下风险：心律失常、ST改变、血氧饱和度降低、血压变化、哮喘。
（3）这个测试会在功率自行车或跑步机上完成（根据不同的运动项目），医生会根据你的运动强度制定合适的测试强度。整个过程从准备到结束一般需要30～40分钟。大致过程分为静息—热身—功率递增运动—恢复四个阶段，如下：①静息：采集基线数据，时间大约为3分钟。②热身：无功率热身3分钟，时间约为3分钟。③功率递增运动：根据递增节奏进行相应的速度提升直至力竭，如果测试过程中出现胸痛、胸闷、头晕等情况，随时停止测试。④恢复：达到运动极限后，不能马上静止不动，跟着测试低功率继续运动恢复，时间在5分钟以上。
2.6分钟步行试验（6MWT）
6分钟步行试验主要用于评价中度、重度心肺疾病患者对治疗干预的疗效，测量患者的功能状态，可作为临床试验的重点观察指标之一，也是患者生存率的预测指标之一。也是一种广泛应用于各种康复干预的固定时间现场试验，是分析心血管和肺部疾病患者功能能力的有效工具。
（1）6MWT的禁忌证
1）绝对禁忌证包括：1月内有不稳定性心绞痛或心肌梗死、心力衰竭恶化、急性深静脉血栓形成、肺栓塞、肺栓塞、心肌炎或心内膜炎。
2）相对禁忌证包括：静息状态心率超过120次/分，收缩压超过180mmHg，舒张压超过100mmHg，不受控制的动脉高血压。
3）稳定的劳力性心绞痛不是6MWT的绝对禁忌证，但患者应在使用治疗心绞痛药物后进行试验，并且应备好急救用硝酸酯类药。
（2）6MWT的试验步骤
1）对每一患者的每次试验应在一天中的相同时间进行。
2）试验前患者在起点旁坐椅子休息至少10分钟，核查有无禁忌证，测量脉搏和血压（有条件时测血氧饱和饱和度），填写记录表，向患者介绍试验过程。
3）让患者站起，用Borg分级评价患者运动前呼吸困难和全身疲劳情况。
4）计时器设定到6分钟。
5）请患者站在起步线上，一旦开始行走，立即起动计时器。患者在区间内尽自己体能往返行走。行走中不要说话，不能跑跳，折返处不能犹豫，医务人员不能伴随患者行走。允许患者必要时放慢速度，停下休息，但监测人员要鼓励患者尽量继续行走。监测人员每分钟报时一次。用规范的语言告知和鼓励患者：在患者行走中，需每分钟重复说：“您做得很好，坚持走下去，您还有几分钟。”如患者中途需要休息，可以说：“如果需要，您可以靠在墙上休息一会，但一旦感觉可以走了就请继续行走。”
6）6分钟时试验结束，提前15秒告知患者：“试验即将结束，听到停止后请原地站住。”结束时标记好停止的地点。如提前终止，则要患者立即休息并记录提前终止的地点、时间和原因。祝贺患者完成了试验。试验结束后用Borg分级评价患者的呼吸困难和全身疲劳情况，并询问患者感觉不能走得更远的最主要原因。
7）记下计数器记录的圈数。统计患者总步行距离，四舍五入精确到米。监测并记录患者血压、心率，有条件者测血氧饱和度，认真填写记录表。
（3）6MWT的终止原因
①胸痛；②难以忍受的呼吸困难；③下肢痉挛；④步履蹒跚；⑤出汗；⑥面色苍白。
3.Borg呼吸困难评分
Borg呼吸困难评分标准：
0分：完全没有，“没事”代表您没有感觉到任何费力，没有肌肉劳累，没有气喘吁吁或呼吸困难。
0.5分：刚刚感觉到（非常微弱，刚刚有感觉）。
1分：非常轻微（“很微弱”代表很轻微地费力。按照您自己的步伐，你愿意走更近的路程）。
2分：轻微（“微弱”）。
3分：中等（代表有些但不是非常的困难。感觉继续进行是尚可的、不困难的）。
4分：稍微严重。
5分：严重（“强烈、严重”非常困难、劳累，但是继续进行不是非常困难。该程度大约是“最大值”的一半）。
6分：5～7分。
7分：非常严重（“非常强烈”您能够继续进行，但是你不得不强迫自己而且你非常的劳累）。
8分：7～9分。
9分：非常非常严重（几乎达到最大值）。
10分：最大值（“极其强烈、最大值”是极其强烈的水平，对大多数人来讲，这是他们以前生活中所经历的最强烈的程度）。
4.营养风险筛查2002（NRS2002）
营养风险筛查2002（NRS2002）是在2002年欧洲肠内肠外营养学会（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）以Kondrup为首的专家组在128个随机对照临床研究的基础上，发展了一个有客观依据的营养风险筛查工具。该工具是迄今为止唯一以128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具，信度和效度在欧洲已得到验证。包括四个方面的评估内容，即人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度。NRS2002突出的优点在于能预测营养不良的风险，并能前瞻性地动态判断患者营养状态变化，便于及时反馈患者的营养状况，并为调整营养支持方案提供证据（表8-1）。
表8-1 营养风险筛查
5.焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）
SAS由Zung于1971年编制，从量表构造的形式到具体评定的方法，都与抑郁自评量表（SDS）十分相似，它也是一个含有20个项目、分为4级评分的自评量表，用于评出焦虑患者的主观感受。
（1）项目、定义和评分标准
SAS采用4级评分，主要评定项目为所定义的症状出现的频度，其标准为：“1”表示没有或很少有时间有；“2”表示小部分时间有；“3”表示相当多时间有；“4”表示绝大部分或全部时间都有。
SAS的20个项目希望引出的20条症状（括号中为症状名称部分）：
1）我觉得比平常容易紧张和着急（焦虑）。
2）我无缘无故地感到害怕（害怕）。
3）我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐）。
4）我觉得我可能将要发疯（发疯感）。
5）我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸（不幸预感）。
6）我手脚发抖打战（手足颇抖）。
7）我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）。
8）我感觉容易衰弱和疲乏（乏力）。
9）我觉得心平气和，并且容易安静坐着（静坐不能）。
10）我觉得心跳很快（心悸）。
11）我因为一阵阵头晕而苦恼（头昏）。
12）我有晕倒发作或觉得要晕倒似的（晕厥感）。
13）我呼气、吸气都感到很容易（呼吸困难）。
14）我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）。
15）我因为胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）。
16）我常常要小便（尿意频数）。
17）我的手常常是干燥、温暖的（多汗）。
18）我脸红发热（面部潮红）。
19）我容易入睡，并且一夜睡得很好（睡眠障碍）。
20）我做噩梦（噩梦）。
（2）适用对象
SAS适用于具有焦虑症状的成年人。同时，它与SDS一样，具有较广泛的适用性。
（3）评定方法及注意事项
在自评者评定之前，要让他把整个量表的填写方法及每条问题的含义都弄明白，然后做出独立的、不受任何人影响的自我评定。在开始评定之前，先由工作人员指着SAS量表（表8-2）告诉他：下面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况，在适当的方格里划一勾（√）。每一条文字后有4个方格。分别代表没有或很少（发生），小部分时间，相当多时间，绝大部分或全部时间。如果评定者的文化程度太低了不能理解或看不懂SAS问题内容，可由工作人员念给他听，逐条念，让评定者独立地自己做出评定。一次评定，一般可在10分钟内填完。
应该注意：①评定的时间范围，应强调是“现在或过去1周”；②在评定结束时，工作人员应仔细地检查一下自评结果，应提醒自评者不要漏评某一项目，也不要在相同一个项目里画两个勾（即不要重复评定）；③SAS应在开始治疗前由自评者评定一次，然后至少应在治疗后（或研究结束时）再让他自评一次，以便通过SAS总分变化来分析自评者症状的变化情况。如在治疗期间或研究期间评定，其间隔可由研究者自行安排。
表8-2 焦虑自评量表（SAS）
6.抑郁自评量表（Selfrating Depression Scale，SDS）
SDS包含20个题目，分为4级评分的自评量表，其特点是使用简便，并能相当直观地反映抑郁患者的主观感受。此量表极为简单，是自己根据自己过去1周的感觉来回答的。20个题目之中，分别反映出抑郁心情、身体症状、精神运动行为及心理方面的症状体验，因为是自我评定，不要别人参加评定，也不用别人提醒。如果是文盲，可以由别人给念题目，不由别人代答，由自己判定轻重程度。
此评定量表不仅可以帮助诊断是否有抑郁症状，还可以判定抑郁程度的轻重。因此，一方面可以用来作为辅助诊断的工具，另一方面也可以用来观察在治疗过程中抑郁的病情变化，用来作为疗效的判定指标。但是，此评定量表不能用来判断抑郁的性质，所以不是抑郁症的病因及疾病诊断分类用表。因此，测出有抑郁症之后，应该及时到精神科门诊进行详细的检查、诊断及治疗
（1）SDS的适用范围
本量表可以评定抑郁症状的轻重程度及其在治疗中的变化，特别适用于发现抑郁症患者。只是对严重迟缓症状的抑郁，评定有困难。同时，SDS对于文化程度较低或智力水平稍差的人使用效果不佳。
（2）测试的步骤
1）在自评者评定以前，一定要让受测者把整个量表（表8-3）的填写方法及每条问题的含义都弄明白，然后做出独立的、不受任何人影响的自我评定。
对20个项目评定时依据的等级标准为：①没有或很少时间；②少部分时间；③相当多时间；④绝大部分时间或全部时间。
填写时，要求受测者仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据最近一周的实际感觉，在适当的数字上标记。
2）如果评定者的文化程度太低，不能理解或看不懂SDS问题的内容，可由工作人员逐条念给他听，让评定者独自做出决定。
3）评定时，应让自评者理解反向评分的各题，SDS有10项反向项目，如不能理解会直接影响统计效果。
4）评定结束时，工作人员应仔细检查一下评定结果，应提醒自评者不要漏评某一项目，也不要在相同一个项目上重复评定。
（3）计分方式
SDS按症状出现频度评定，分4个等级：没有或很少时间，少部分时间，相当多时间，绝大部分或全部时间。若为正向评分题，依次评为粗分l、2、3、4。反向评分题，则评为4、3、2、1。
（4）结果分析
待评定结束后，把20个项目中的各项分数相加，即得总粗分，然后将粗分乘以1.25以后取整数部分，就得标准分。总粗分的正常上限为41分，标准总分为53分。
SDS标准分的分界值为53分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁。
SDS总粗分的正常上限为41分，分值越低状态越好。标准分为总粗分乘以1.25后所得的整数部分。我国以SDS标准分≥50为有抑郁症状。
抑郁严重度=各条目累计分/80结果：0.5以下者为无抑郁；0.5～0.59为轻微至轻度抑郁；0.6～0.69为中至重度；0.7以上为重度抑郁。仅做参考。
（5）注意事项
①SDS主要适用于具有抑郁症状的成年人，它对心理咨询门诊及精神科门诊或住院精神患者均可使用。对严重阻滞症状的抑郁患者，评定有困难。②关于抑郁症状的分级，除参考量表分值外，主要还要根据临床症状，特别是要根据症状的程度来划分。量表分值仅能作为一项参考指标而非绝对标准。
表8-3 抑郁自评量表（SDS）
续表
统计结果：
1.总分（20个项目所得分之和）：_______
2.标准T分（标准分=原始总分×1.25并四舍五入取整数）：_______
7.恐惧疾病进展简化量表（Fear of Progression Questionnaire Short Form，FoPQSF）
该量表是由德国的Mehnert于2006年在FoP-Q的基础上研制的单维度简化量表，共12个条目，采用Likert5级评分法，由患者自评，总分最低12分。最高60分，分数越高表示患者对于疾病进展的恐惧程度越高。
内容包括：①想到疾病可能会进展，我变得焦虑；②在医生预约或定期检查前我感到紧张；③我害怕此病引起的疼痛；④因病降低工作效率的想法使我烦恼；⑤当我焦虑时会有一些身体不适，如心跳加快、胃痛、紧张等；⑥我担心我的病可能会传给孩子；⑦我的日常生活可能不得不依靠陌生人，这使我焦虑；⑧我担心某些时候因病不能再继续自己的爱好/嗜好；⑨我担心疾病过程中会有一些重大的治疗；⑩我担心药物会损害我的身体；
我担心如果我发生什么事情，家庭会怎么样；
因病可能无法工作的想法使我烦恼。
宋 珊
第二节 胃癌患者术后营养管理
一、概述
胃癌术后营养管理是治疗的手段之一，它不但是营养能量的供给，更是治疗的核心手段，所以也称为营养管理治疗。胃癌术后营养管理方式包括肠内营养（Enteral nutrition，EN）、肠外营养（Parenteral nutrition，PN）、完全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）三种方式。其中，营养剂从鼻胃管或空肠喂养管进入患者的胃内或小肠内，进行营养管理的方式称为肠内营养管理；患者胃肠道功能不能进行营养获取，需将营养物质通过静脉输液的方式到患者体内进行营养管理，称为肠外营养管理；所有营养物质均由静脉途径提供时，称为完全胃肠外营养管理。
研究表明胃癌术后营养管理可减少术后并发症的发生，并且在胃癌的治疗周期中起到很大作用。胃癌手术前利用短时间内对营养不良的胃癌患者进行营养管理，可以使手术中患者的情况更加稳定，通过手术治疗会将胃全部或者部分切除。患者机体的原有的营养机制被打破，影响患者的免疫功能，从而导致体内蛋白质、脂肪和热量的代谢紊乱，所以患者在胃癌根治术后常出现营养不良的情况，且症状会随着时间而进行性加重，患者体内的分解代谢能力和合成代谢为负平衡，免疫力也显著下降，对胃癌根治术后患者的康复情况产生影响，延长患者的康复周期。所以，围术期的营养管理治疗非常重要，对于外科医护人员来说也是一项挑战。针对胃癌根治术后的患者给予有效的营养管理，对患者实施个体化精准营养管理尤为重要，不仅能够缩短住院时间，还可以促使患者术后康复更加安全、顺利，改善患者机体状态，降低贫血、低蛋白血症、免疫功能下降等多种并发症的发生，从而改善患者营养状况，促进患者康复甚至提高患者远期生存质量，获得较为显著的效果。
营养管理是为保持患者体内必需营养需求而进行的治疗，预期效果为三大营养物质，包括蛋白质、碳水化合物以及脂肪，通过肠内营养或肠外营养，达到患者每天的必需营养需求。针对胃癌患者制订个体化营养管理方案，有利于提高疾病预后目标实现。想要达到预期的治疗效果，必须选择适合的营养管理方式，包括肠内营养制剂的剂量、浓度、途径、用法等方式的选择，以及肠外营养的蛋白质、碳水化合物以及脂肪等含量的选择。
二、营养支持治疗
（一）肠内营养
1.肠内营养管理方式
胃癌根治术后患者肠内营养管理是快速康复外科的重要一环，此理念提倡只要患者胃肠道有功能，术后就尽早、尽量使用肠内营养管理。肠内营养管理指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。肠内营养管理不仅满足了患者基本的机体营养需要量，而且通过适当的刺激，使胃肠道的蠕动功能和分泌激素功能得以恢复。
肠内营养管理有经口喂养管理和管饲营养管理两种途径。经口喂养管理是手术患者早期肠内营养管理的首选方式，这种营养管理方法可避免大手术后喂养不足的风险。但是多数患者因经口摄入受限或不足而采用管饲营养管理。根据胃肠道生理结构及功能，可以应用两种管饲营养管理方法，来满足人体日常所需能量的摄入：一种是从鼻腔置入胃管经过所有接口到手术下面正常的肠道；另一种是在空肠上放一根小管子到肠子内所有接口以下的部位。
胃癌根治术后早期采用肠内营养管理能很好地为患者提供所需要的营养物质，有利于恢复胃肠黏膜的细胞结构与功能的完整性，有效防止肠粘连病症的发生，提高患者的机体免疫能力，促进吻合口和切口的愈合，强化肠道免疫屏障和机械性价值，促进胃液胆汁和胰腺分泌，促进胆汁排泄从而保持肝脏功能。可以预防肠道细菌通过静脉或淋巴进入血液导致感染甚至死亡，减少手术后营养不良和喂养不足的并发症，增强术后恢复能力，提高生活质量，降低医疗费用。
2.肠内营养管理条件
（1）肠内营养管理适应证
肠内营养管理适用于营养支持、胃肠道功能性完善并能够利用的患者，包含：①神志清醒、进食障碍的患者；②意识丧失的患者；③无法进食的患者。
（2）肠内营养管理禁忌证
有下述情况者，应禁止使用肠内营养管理：①患者术后出现活动性出血的症状；②患者出现切口感染的症状；③患者出现消化不良、腹泻严重等症状；④患者出现肠梗阻的症状；⑤患者出现休克的症状。
3.肠内营养管理实施
肠内营养管理的实施包含肠内营养制剂的选择、肠内营养的给予途径以及肠内营养输注的用法用量三方面。
（1）肠内营养制剂的选择
肠内营养制剂的特点包括热量高、胃肠道吸收快，能快速促进机体蛋白质的吸收和合成，从而改善患者术后营养水平。肠内营养制剂成分的选择应根据胃癌根治术患者术后的营养状况进行。通常，肠内营养制剂的选择按照预消化的程度或配方成分进行选择。
按照预消化的程度，可以将肠内营养制剂分为要素型和大分子聚合物两种：
1）要素型 要素型肠内营养制剂是由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、多种维生素和无机盐、微量元素组成的肠内营养制剂。该制剂中的氮元素多由结晶氨基酸组成，部分是短肽，比较适用于消化功能减弱的患者。
要素型肠内营养制剂的优点是营养剂无渣，无须患者胃肠道消化，可以直接吸收及利用。要素型肠内营养制剂的缺点是易导致胃肠功能紊乱。要素型营养剂渗透压较高，一般为400～700mOsm/（kg·H2O），该类配方的高渗透压吸引游离水进入肠腔从而易产生腹泻，需注意加强管理。
要素型肠内营养制剂包括能全素、能全力、瑞素、百普素和百普力。
①能全素：能全素是一种标准无渣、整蛋白型肠内全营养配方。能全素制剂不含纤维素，渗透压为320mmol/L。能全素除能进行肠内营养外，还可将其作为肠道手术的术前准备使用，一方面能清洁肠道，另一方面能满足患者的营养需求。但因其不含纤维素，对改善肠道功能，尤其是防止细菌易位，不如含膳食纤维的制剂。
②能全力：能全力与能全素一样，也是一种整蛋白纤维型肠内营养制剂。它含六种人体所需的重要膳食纤维，能明显改善胃肠道功能，渗透压为250mmol/L。六种膳食纤维中，阿拉伯果胶、菊粉、低聚果糖为可溶性纤维，在肠道内可以酵解产生短链脂肪酸。短链脂肪酸是结肠黏膜细胞的主要能量来源，可以改善肠道内微环境，维护结肠结构和功能的完整性，保护肠黏膜屏障；同时，短链脂肪酸还可以降低单糖的吸收速度，改善糖耐量，避免餐后血糖的一过性升高，可以作为糖尿病患者的营养治疗制剂。另外，能全力还含有纤维素、大豆纤维和耐消化淀粉三种不可溶性膳食纤维，可吸收水分，增加粪便的体积，稀释、软化粪便，同时促进肠的蠕动，改善肠道功能，双向正调节便秘与腹泻。但能全力制剂不适用于要求低渣膳食的患者。
③瑞素：瑞素属于整蛋白型肠内营养剂，为肠内营养乳剂，与能全力区别在于其不含膳食纤维。瑞素制剂每1000mL含蛋白质38g、脂肪34g、碳水化合物138g、糖1g、乳糖≤0.02g、维生素0.27g、矿物质和微量元素4.14g等人体必需的营养要素，能量1000kcal。瑞素制剂作为不含膳食纤维的肠内营养剂，还适用于需减少肠道内容物的情况，如直肠功能紊乱所致的憩室炎、结肠炎、直肠炎，直肠检查准备期间、结肠手术准备期间使用。
④百普素和百普力：百普素和百普力均为无渣的、预消化好的短肽型肠内全营养配方，氮源为短肽，无须经胃肠消化，制剂不含纤维素，渗透压为400mmol/L。其中，百普素为粉状制剂，百普力为即用型混悬剂。因氮源为预消化好的短肽，适用于肠道无消化功能的患者。
2）大分子聚合物型
大分子聚合物型肠内营养制剂是以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分的营养制剂。
大分子聚合物型肠内营养制剂是包括大分子聚合制剂、自制匀浆液。
①大分子聚合制剂：大分子聚合制剂可以经口或喂养管摄入，适用于胃肠功能完善或者基本完善者。该制剂所含蛋白从大豆蛋白及酪蛋白等分离、水解而来；脂肪多来源于谷物油、葵花油等；并且含有丰富的维生素及矿物质，部分含有膳食纤维。
②自制匀浆液：自制匀浆液制剂以天然食物为主要来源，可用鱼、水果、肉、蔬菜、奶类等食物配置，经高速组织捣碎机-胶体磨充分研磨后，加水调制糊状所得。如供给量充足，则可为鼻饲患者提供能量充足、营养素齐全的平衡膳食。自制匀浆液制剂中的三大供能营养素为蛋白质、脂肪、碳水化合物，其比例一般为：蛋白质占总能量15%～20%，脂肪25%～30%，碳水化合物为55%～60%。
自制匀浆液制剂的优点是口感较好，且匀浆膳渗透压不高，对胃肠刺激小，富含食物纤维，可预防便秘；且可根据患者的具体情况调整匀浆膳的能量供给及营养素功能比例，并可根据患者的疾病状态选择不同的匀浆膳类型。其不足之处是家庭非专业人员制作时受到种类限制导致不能保证食物完整的营养成分，并且含量难以精确计算出来。
（2）肠内营养的给予途径
肠内营养的给予途径分为经口进食和管内鼻饲两种方式，根据营养液种类以及患者身体营养状态进行选择。目前采用管内鼻饲方式的患者居多。管内鼻饲分为胃管、胃造瘘、空肠管、空肠造瘘四种方式。
1）胃管、胃造瘘 适用于胃肠功能良好状态的患者，鼻胃管大多用于仅需短期肠内营养的患者，胃造瘘适用于需要长期营养支持的患者。
2）空肠管、空肠造瘘 适用于胃肠功能不良、术后必须胃肠减压并长期需要肠内营养的患者。根据管道末端所在位置及胃肠道承受能力选择肠内营养输注的用法用量。
（3）肠内营养输注方式
1）分次给予适用于喂养管末端在胃内或者胃肠道功能恢复良好者。分次给予的方式包括：①分次推注：每次量100～200mL，10～20分钟完成；②分次输注：给液量2～3小时完成，间隔时间为2～3小时，可以视患者承受能力适当调整。
2）连续输注适用于胃肠功能及耐受力较差的患者，置管末端位于十二指肠或者空肠内，给液量初次约250mL，6～8小时输注完毕。根据患者胃肠道承受能力逐渐增加用量，加大输注流速。
4.肠内营养管理评估
肠内营养管理评估是对患者的术后的营养状态、既往状况以及心理状态进行评估。作为实施措施的依据，以达到更好的预期效果。
（1）疾病及相关状态 患者饮食及食欲有无改变，有无明显厌食症或因特殊检查项目需要禁食，近期饮食种类、性质、量，是否存在梗阻。
（2）既往状况 患者有无其他消化道大手术、感染、休克等。
（3）心理状态 患者及家属对营养管理重要性及必要性的认知、理解及掌握程度，以及对营养制剂费用的承受能力。
5.肠内营养管理注意事项
在肠内营养管理的过程中，须注意以下事项：
（1）挤压并妥善固定喂养管 在采取鼻胃管进食时，医护人员应妥善固定鼻胃管路，保持管路通畅，避免管路的打折、扭曲及移位，从而导致患者误吸。
（2）选取合适体位 根据患者的管路位置及病情变化，选取合适的体位。若是患者出现意识障碍、胃排空障碍、经喂养管或胃造瘘输注营养制剂时，宜选取半卧位的方式进行管饲营养管理，防止造成反流及误吸。空肠管或空肠造瘘滴注者可以选取自主体位进行管饲营养管理。
（3）定时评估胃内残留量 每隔4小时抽吸评估患者胃内残留量，如果大于150mL，应立即通知医生，根据医嘱暂停输注或延缓输注，必要时应使用促进胃动力药物配合治疗，防止患者因胃潴留而引起误吸或反流现象。
（4）加强巡视 患者突然出现呛咳、面色发绀、呼吸不畅或咳出类似营养液的痰液等现象时，医护人员应引起重视，及时查看有无误吸现象，鼓励患者咳嗽以促进排出分泌物，予以患者心理安慰，必要时需在气管镜下清除患者气道内的误吸物。
需观察皮肤黏膜有无损伤，患者长期置入喂养管，有可能因为喂养管长期压迫黏膜产生溃疡。医护人员应每日更换固定管路胶布的位置，用润滑油涂拭患者鼻腔黏膜，保持鼻腔周围皮肤的整洁干燥状态。
还要观察患者的排便形态，10%～30%的患者在进行肠内营养治疗时会发生腹泻现象。其原因在于以下6点：①肠内营养液制剂的种类不同；②肠内营养制剂不同的渗透压；③肠内营养制剂输注的温度低及速度过快；④用药改变肠道菌群；⑤因误操作导致营养制剂变质、污染；⑥患者蛋白指标不足。
为避免患者出现腹泻现象，应做到：①严格控制输注时肠内营养制剂的浓度：输注的营养制剂的浓度应从低到高，根据患者的适应程度逐渐增高制剂浓度。②严格控制输注时营养制剂的液体量及输注速度：输注的液体量应从少到多，一般从20mL/小时逐渐增加至100～120mL/小时；一般为保证输液速度的准确性，临床应用输液泵居多。③选择适宜的温度：滴注温度以接近正常体温为宜，过热易灼伤黏膜，过冷易引起腹痛、腹泻、痉挛。应用加热器械时宜放置于管路近端，使用无菌包布包裹，防止患者烫伤。④肠内营养管理相关用药：当使用特殊药物时，例如使用电解质类药物，应稀释后再注入。⑤保证营养制剂在有效期内及外包装完整性：应现用现配，使用前观察外包装有无破损，溶液有无变质。一般将营养制剂保存在常温阴凉处，时间不能超过6～8小时。
5）管路维护
营养制剂输注前后及连续鼻饲过程中必须每4小时用30～50mL的温开水进行冲洗。在肠内营养管理期间，患者服用药片应充分研磨成为粉剂溶解后注入，以免造成管路堵塞。
6.肠内营养管理风险评估
为避免患者在进行肠内营养管理时发生意外损伤，应在使用肠内营养管理前进行风险评估，包括以下几点：①存在误吸的危险：与患者的体位、意识状态、管路位置改变和胃排空障碍有关。②腹泻、腹胀：与肠内营养制剂的输注速度、温度、浓度、置管位置以及患者对肠内营养制剂的耐受程度等有关。③有皮肤受损及黏膜损伤的可能：与长期留置管路进行肠内营养管理有关。④潜在并发症：感染。
（二）肠外营养
1.肠外营养管理方式
采用肠外营养管理的治疗方式是于1968年被美国的外科医生们所定义的。此后，随着医学的不断发展，肠外营养管理的概念逐渐更新和进步，“肠外营养管理”现如今已代替了“静脉高营养管理”这一词汇。
肠外营养管理是通过静脉补液的途径给人体提供所必需的营养能量，分为完全肠外营养管理和部分补充肠外营养管理。当所有营养物质都经过静脉输液途径供给时，称为完全肠外营养管理；根据患者经肠营养不足的具体需要，经周围静脉补充水解蛋白、氨基酸、葡萄糖及电解质，需要时还可经另一周围静脉补充脂肪乳剂及维生素的技术称为部分肠外营养管理。
肠外营养管理的目的是使患者在无法进食的情况下，仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。当患者在肠内营养管理不能完全摄入所需每日基础供给量时，肠外营养管理可补充肠内营养管理摄入供给量的不足部分，以满足患者的营养需要；对于长期无法经口进食的患者需要进行全部肠外营养。
肠外营养管理主要补充的能量有：①葡萄糖，占给予患者所有液体能量的50%；②脂肪乳，占给予患者所有液体能量的30%～40%；③氨基酸，是用于在体内合成蛋白质来供人体应用，是维持身体内水、电解质、酸碱平衡的重要物质，保持人体内环境的稳态，保证人体各种神经、酶活动的正常；④维生素，是人体代谢、生理功能不可缺少的营养素。
2.肠外营养管理条件(https://www.daowen.com)
（1）适应证 当胃癌术后患者出现下列症状并且胃肠道功能不能被充分利用时，推荐选择肠外营养管理。①胃癌术后营养不良；②胃癌术后因治疗限制不能经胃肠道摄取食物；③胃癌术后胃肠道功能恢复障碍；④患者出现恶心、呕吐等代谢异常症状。
（2）禁忌证 当胃癌术后患者出现下述症状时，应禁止应用肠外营养管：①胃癌术后患者严重水电解质、酸碱平衡失调；②胃癌术后患者出现凝血功能紊乱；③胃癌术后患者出现休克症状。
3.肠外营养管理实施
肠外营养管理的实施包含肠外营养制剂的选择、肠外营养的给予途径以及肠外营养输注的用法用量三方面。
（1）肠外营养制剂的选择
肠外营养制剂主要包括四大类：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素及矿物质。
①葡萄糖：葡萄糖是肠外营养的主要能量之一，成人日需量为4～5g/kg，供给量占总能量的50%～60%，为促进合成与代谢，并且能够充分利用，可按公式适当添加胰岛素，正常1g葡萄糖需加入4～8个单位胰岛素。②脂肪乳：脂肪乳主要是由乳化剂、等渗剂及植物油等组成，成人日需量为1～2g/kg，供给量占总能量的20%～30%，它能够提供人体所需能量、维持细胞结构以及脂肪组织的恒定。③氨基酸：氨基酸是肠外营养配方中氮源的重要组成部分，成人日需量为1～1.5g/kg，供给量占总能量的15%～20%，能够提供人体基本代谢所需，适用于大多数营养不良患者。④维生素及矿物质：是参与人体机体代谢、调节及维持内部环境保持稳定所必需的营养物质，可分为脂溶性和水溶性两大类。脂溶性包括维生素A、D、E、K等，后者包括维生素B、C和生物素等。
（2）肠外营养的给予途径
肠外营养的给予途径分为外周静脉短导管给予和中心静脉深部导管给予2种途径。外周静脉短导管是经过外周静脉穿刺中心静脉所留置的管路，利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺导管；中心静脉深部导管是将中心静脉管置入血管到右心房的位置，可用于快速补充高浓度的钾离子，也可用于胺碘酮、多巴胺及化疗药物等对血管有刺激性的药物的输注。
肠外营养给予途径的选择方式应该根据患者病情状况、营养支持时间长短、营养液的成分、液体量以及护理等级等方面而决定。当短时间内（＜2周）、补充部分营养液或由于凝血功能等原因无法进行中心静脉深导管时，可进行外周静脉短导管输注；若是长期、给予全能量补充营养时，选择中心静脉深导管置入为宜。
（3）肠外营养输注的用法用量
根据患者的营养状态对肠外营养输注的用法用量进行选择，包括：①全营养混合制剂输液：将患者每天所必需的营养成分，在无菌条件下混合置入聚合材料制成的输液袋或者玻璃容器内后再输注。可以将多种营养素同时输注体内，缩减输液过程，节省人力物力，减少并发症的发生，降低营养制剂污染率。②单通路输液：在不满足全营养混合制剂输液条件时，需要单通路输液，但是此种方式不能有效利用所有营养素。如若遇到高渗性葡萄糖或者脂肪乳的时候，会加重代谢负荷，并引发与之相关的并发症，例如血糖升高或高脂血症等，所以单通路输注这类药品时应合理间隔输注。
4.肠外营养管理评估
肠外营养管理评估是对患者的术后的营养状态、静脉条件、既往状况以及心理状态进行评估，作为实施措施的依据，以达到更好的预期效果。
（1）术后营养状态：评估患者饮食及胃肠道功能恢复情况，有无额外离子丢失、紊乱状态，是否出现代谢等内环境失衡现象。
（2）静脉条件：患者外周静脉暴露良好与否，有无破溃、硬结、红肿等，深静脉置管穿刺处（颈部及锁骨上）皮肤有无异常或是否存在气管切开等影响深静脉置管的因素。
（3）既往状况：患者既往有无腹部较大手术史、出血病史。
（4）心理状态：患者以及家属对胃肠外营养管理的重要性和必要性的了解程度及相关知识的掌握程度，对于胃肠外营养费用的承受能力如何。
5.肠外营养管理注意事项
在肠外营养管理的过程中，须注意以下事项：
（1）严密观察及防止并发症的发生
1）静脉穿刺过程中发生的并发症
①血管损伤：患者在同一穿刺点反复进退穿刺容易损伤血管，表现为局部红肿、渗血，此种情况须立即拔出置管，并且沿着血管走向按压穿刺点局部皮肤。②空气栓塞：在静脉置管穿刺过程中，由于导管塞分离或者接头脱落导致空气栓塞，大量空气进入可导致患者猝死。一旦怀疑有空气进入，应立即将患者置于左侧卧位，防止空气栓塞。③气胸：当患者在静脉穿刺过程中或置管结束后突然出现胸痛、胸闷、呼吸困难等不适症状时，应警惕气胸的发生。如该情况发生，应立即通知医生并协助其对症处理，如协助做相关影像学检查，根据气胸的严重程度密切观察、进行胸腔减压或胸腔闭式引流护理。④胸导管受损：胸导管受损情况大多发生在进行左侧锁骨下静脉穿刺置管时，穿刺过程中如果发现有渗出清亮的淋巴液，应立即退针拔除导管。胸导管受损后，患者偶发乳糜瘘现象，多数可自愈，极少数需要引流或手术治疗。
2）输液过程中出现的并发症
①感染：长期禁食需要置管补液患者，容易发生导管性和肠源性感染，为预防此类事件发生，须加强观察。a.导管维护：定期消毒穿刺部位局部皮肤黏膜，保持清洁、干燥，应用3M透明敷料表面应清晰标明更换日期，并且按时更换观察局部穿刺部位有无红肿、外渗等感染征象，如果患者出现不明原因发热、寒战或心悸、烦躁不安，应怀疑是导管性感染，立即通知医生，协助做好相关对症处置，拔除导管，留取末端行微生物培养检验。禁止由导管处抽血，输液结束可用配置好的稀释肝素封管，保持管路通畅，预防血栓形成。b.营养液的应用：营养液须在无菌条件下，严格遵照无菌技术操作，配置好的营养液应保证在24小时内输注完毕，全营养混合液应保持输注过程的连续性，不可随意中断，避免污染。营养液应贮存在阴凉干燥处，长时间在阳光或高温下暴露会使其变质。c.鼓励经口进食或行肠内营养：肠外营养患者由于长期禁食，导致胃肠道黏膜组织结构及功能受到损害，肠内细菌滋生，内毒素易位，从而发生肠源性感染。如果患者胃肠功能恢复良好或者允许进食的状态下，鼓励患者多经口摄取食物。
②静脉炎：静脉炎比较常见于外周静脉短导管输注液体，主要原因有以下几点：a.选择的静脉留置针型号不符，内径过小，导致高渗营养液不能够得到充分的稀释，血管内皮组织被化学物质损伤。b.留置针静脉留置过程中碰触到静脉壁，从而导致局部静脉受到机械性损伤，可见患者穿刺部位局部沿血管走行出现条索性红线，质地较硬，有触动感。一旦出现上述症状应立即停止输液，更换输液部位，患处局部湿热敷或外涂可经表皮吸收的具有消炎作用的软膏。
③代谢性紊乱：单位时间内输注过多、过快的高渗性液体时，人体代谢能力不足，从而导致代谢性紊乱，包括糖代谢紊乱和脂肪代谢紊乱：a.糖代谢紊乱：输注进入人体内的葡萄糖含量无法代谢排出体外，出现高血糖的症状，甚至出现昏迷，也会由于突然停止输注高渗性葡萄糖出现低血糖反应。当患者出现糖代谢紊乱异常情况，应立即通知医生，并协助做好抽血送检血糖值等对症处置。b.脂肪代谢紊乱：脂肪乳类营养制品输注速度快、液体量过多时会超过机体代谢能力，患者易出现高脂血症等综合征，易引起发热、消化道溃疡、肝脾肿大等。一经发现可疑症状，应立即暂停输液，通知医生，配合做好应对处置。通常20%的脂肪乳250mL应输注6～8小时。
④导管置入位置改变：导管置入位置改变的情况常见于锁骨下或其他深静脉置管，是由于导管固定不妥当而移位产生的。临床可见输液管道不畅的现象，患者明显感觉颈、胸部胀痛不适，需使用影像学X线透视确定导管位置。导管置入位置改变使液体外渗可导致局部组织肿胀，甚至合并发生感染等，当出现上述情况，应立即停止输液，配合医生拔除管路，做好相应局部处理。
（2）注意促进患者舒适度
肠外营养输液速度过快时，超过机体代谢时，患者可能会发生高热、恶心等不适症状；输注速度过慢时，患者由于长时间卧床会感到不适烦躁。所以应该实施有效的措施来增加患者的舒适度。
把控输液速度，合理安排各类营养制剂输注的先后顺序，严格控制全程输液速度，定时巡视，做好宣教，争取患者的配合。
1）摆好体位
保证输液管理通畅及穿刺处妥善固定的前提下，协助患者选取其舒适体位。
2）发热处理
多数输液速度过快时，患者会出现发热症状，应当对患者给予心理护理，无特殊处置会自愈。至于少数高热患者，可遵照医嘱行物理降温或是应用退烧药物，增加患者舒适。
（3）合理应用输液药品，保证患者出入液体量平衡
1）加强巡视与观察应进行定时巡视，观察患者皮肤营养状态，有无水肿症状，查看24小时尿量，并做好记录。根据患者的液体出入量，适当调节补液量以及输液速度。
2）妥善安排液体顺序及种类，应根据患者病情变化，适应机体代谢能力，将所输入的所有营养物质充分利用与吸收，发挥最大功效。
6.肠外营养管理风险评估
为避免患者在进行肠外营养管理时发生意外损伤，应在使用肠外营养管理前进行风险评估，包括以下几点：①潜在并发症：静脉炎、感染、空气栓塞、代谢紊乱、气胸等；②体位不适：与输注肠外营养时间过长有关；③有出入液体量不均衡的风险。
（三）饮食营养
1.饮食营养管理
胃癌患者手术将胃大部切除，而胃为人体主要消化器官，残胃或胃全切术后小肠代胃的空间是有限的，消化功能可见明显下降，少量进食即可出现饱胀感，影响食物的营养吸收；胃癌术中迷走神经清扫可影响胃排空功能，进食过多容易导致胃瘫；胃癌术后如需辅助化疗，化疗大多可导致恶心、呕吐，影响食欲。所以，胃癌术后容易出现营养不良的现象，进行饮食营养管理是术后营养管理中的重要组成部分。
预防患者术后营养不良，应在术后早期不断进行残胃锻炼或替代胃的小肠功能锻炼，通过逐渐过渡流食、半流食，少食多餐的方式，锻炼残胃功能。胃癌术后的患者饮食应该要遵循清淡、营养、易消化的原则，禁忌服用生、冷、硬、黏、辛辣刺激性以及寒凉的食物，并且应该注意补充高蛋白的食品。建议术后应少食多餐，进食易消化的食物，如鸡蛋羹、米粥、蛋白粉，术后应多运动，多服用维生素，增强抵抗力。
在饮食当中，应该以容易消化的半流质饮食为主食，例如小米粥、米糊、鸡蛋羹、面条、馄饨等，可以在食物当中适当添加新鲜的肉类，包括牛肉、羊肉或者海产品以及新鲜的鱼肉，因为这些肉类食物当中含有大量的动物蛋白，对于胃癌术后患者的恢复非常有益，能够在一定程度上减轻胃肠的负担。在营养上尽量保持均衡的膳食，适当补充人体所需要的能量、蛋白质以及维生素，也能够在一定程度上提高患者的血浆胶体渗透压，从而预防贫血和低蛋白血症的发生。另外，也应该注意补充维生素类食物，包括新鲜的水果和蔬菜。患者要注意细嚼慢咽，避免暴饮暴食，要尽量避免辛辣、刺激、油腻的食物，如果患者吞咽困难，可以饮用新鲜的果汁，也可以在一定程度上起到补充血钾的作用。此外，恢复期的胃癌患者也可以将蛋白质粉冲食后进行服用，改善营养状态。
2.饮食营养管理方式选择
应根据胃癌手术方式进行不同的饮食营养管理。
（1）远端胃切除手术方式 远端胃切除患者术后按照以下步骤进行饮食营养管理：术后第1天禁食，行TPN（胃功能恢复时间术后12～24小时）
1）术后第2天可口服水或肠内营养+PN，以PN为主，热量25kcal/（kg·d）。
2）术后第3天、第4天（48小时后），可拔除胃管，肠内营养（不胀气流食）+肠外营养，以肠外营养为主，热量25kcal/（kg·d）。
3）术后第5天、第6天，肠内营养（流食）+PN，以肠内营养为主，热量25kcal/（kg·d）。
4）术后第7天，进半流食，停PN。
（2）胃癌合并幽门梗阻手术方式
胃癌合并幽门梗阻患者术后按照以下步骤进行饮食营养管理：
1）术后禁食48小时，行TPN，总热卡按25kcal/（kg·d）。热氮比为（120～150）∶1。脂肪提供热量占30%～40%，其余为碳水化合物提供。
2）术后第3天，三腔胃管内滴注生理盐水250mL，行TPN，总热卡按25kcal/（kg·d）。
3）术后第4天、第5天，三腔胃管内滴注肠内营养液250～500mL，加PN，总热卡按25kcal/（kg·d）。
4）术后第6天、第7天（肠道功能恢复后），带管经口进不胀气流食或肠内营养液，补充PN；PN为主，辅以经口进食（注意有无胃排空延迟）。
5）术后第8天、第9天，经口进流食或肠内营养液，补充PN，经口进食为主，辅以PN（注意有无胃排空延迟）。
6）术后第10天，经口进半流食，酌情拔除三腔胃管。
（3）胃癌合并联合脏器切除手术方式
胃癌合并联合脏器切除（结肠、脾、胰腺、小肠）患者术后按照以下步骤进行饮食营养管理：
1）术后禁食48小时，行TPN，总热卡按25kcal/（kg·d）。热氮比为（120～150）∶1。脂肪提供热量占30%～40%，其余为碳水化合物提供。
2）术后第3天，三腔胃管内滴注生理盐水250mL，行TPN，总热卡按25kcal/（kg·d）。
3）术后第4天、第5天，三腔胃管内滴注肠内营养液250～500mL，加PN，总热卡按25kcal/（kg·d）。
4）术后第6天、第7天（肠道功能恢复后，有肠音、排气排便），拔除三腔胃管，经口进不胀气流食或肠内营养液，补充PN。PN为主，辅以经口进食。
5）术后第8天、第9天，经口进流食或肠内营养液，补充PN。经口进食为主，辅以PN。
6）术后第10天，经口进半流食，停止PN。
（4）近端胃切除手术方式
近端胃切除患者术后按照以下步骤进行饮食营养管理：
1）术后第1天禁食，行TPN（胃功能恢复时间术后12～24小时），热量25kcal/（kg·d）。
2）术后第2天，可口服水或肠内营养+PN，以PN为主，热量25kcal/（kg·d）。
3）术后第3天、第4天（48小时后），带三腔管肠内营养（不胀气流食）+PN，以PN为主（观察有无胃潴留），热量25kcal/（kg·d）。
4）术后第5天、第6天，带管肠内营养（流食）+PN，以肠内营养为主，热量25kcal/（kg·d）。
5）术后第7天，拔除胃管，进半流食，停PN。
（5）全胃切除手术方式
全胃切除患者术后按照以下步骤进行饮食营养管理：
1）术后禁食48小时，行TPN，总热卡按25kcal/（kg·d）。热氮比为（120～150）∶1。脂肪提供热量占30%～40%，其余为碳水化合物提供。
2）术后第3天，三腔胃管内滴注生理盐水250mL，行TPN，总热卡按25kcal/（kg·d）。
3）术后第4天、第5天，可口服少量水，三腔胃管内滴注肠内营养液250～500mL，加PN，总热卡按25kcal/（kg·d）。
4）术后第6天、第7天（肠道功能恢复后，有肠音、排气排便），带管经口进不胀气流食或肠内营养液，补充PN；PN为主，辅以经口进食。
5）术后第8天、第9天，经口进流食或肠内营养液，补充PN，经口进食为主，辅以PN。
6）术后第10天，拔除三腔胃管经口进半流食，停止PN。
（6）PPG手术方式
PPG手术患者术后按照以下步骤进行饮食营养管理：
1）术后禁食48小时，行TPN，总热卡按25kcal/（kg·d）。热氮比为（120～150）∶1脂肪提供热量占30%～40%，其余为碳水化合物提供。
2）术后第3天，可口服少量水，三腔胃管内滴注生理盐水250mL，行TPN，总热卡按25kcal/（kg·d）（注意胃肠减压量，有无胃潴留）。
3）术后第4天，无胃潴留，肠道功能恢复后，带管经口进不胀气流食或肠内营养液，三腔胃管内滴注肠内营养液250mL，加PN，总热卡按25kcal/（kg·d），PN为主，辅以经口进食。
4）术后第5天，无胃潴留，带管经口进不胀气流食或肠内营养液，补充PN，PN为主，辅以经口进食（注意有无胃排空延迟）。
5）术后第6天、第7天，无胃潴留，拔除三腔胃管，经口进流食或肠内营养液，补充PN，经口进食为主，辅以PN。
6）术后第8天，经口进半流食，停止PN。
（7）胃部分切除（间质瘤）手术方式
胃部分切除（间质瘤）患者术后按照以下步骤进行饮食营养管理：
1）术后第1天禁食，行TPN（胃功能恢复时间术后12～24小时）。
2）术后第2天，拔除胃管可口服水或肠内营养+PN，以PN为主，热量25kcal/（kg·d）。
3）术后第3天（48小时后），肠内营养（不胀气流食）+肠外营养，以肠外营养为主。
4）术后第4天，肠内营养（流食）+PN，以肠内营养为主。
5）术后第5天，进半流食，停PN。
当胃癌术后出现术后胃排空延迟并发症时，对患者的饮食营养管理方式为：
1）术后第1天，肠内营养+肠外营养，以肠外营养为主。肠内营养液500mL，余以肠外营养补充。热量25kcal/（kg·d），热氮比（120～150）∶1。
2）术后第2天，肠内营养液1000mL，余肠外营养补充。热量25kcal/（kg·d），热氮比（120～150）∶1。
3）术后第3天，肠内营养液1500mL，余肠外营养补充。热量25kcal/（kg·d），热氮比（120～150）∶1。
4）术后第4天，完全肠内营养，2000mL。热量25kcal/（kg·d），热氮比（120～150）∶1。
5）如无胃潴留，可口服肠内营养液250mL，每天逐渐增加，至胃瘫恢复。
（四）膳食类型选择
应根据患者的疾病状态选择不同的膳食类型。
1.清流食
清流食是限制较严的流质膳食，它不包含胀气食品，比一般的全流质膳食更加清淡。清流食适用于肠道手术术前准备或结肠镜检查前准备；胃肠道手术术后早期；由肠外营养向肠内营养过渡的初期；急性胃肠炎、胃肠代谢紊乱患者或者数日内未进食者、极度衰弱、无力咀嚼患者，也可以用于高热、急性传染病患者，病情危重者。
清流食不能采用牛奶、豆浆、浓糖及一切易导致胀气的食品，且每餐数量不宜过多。清流食不宜长期服用，因为其所供营养甚低、营养素不全。
清流食的用法用量见表8-4，每天服用5袋，共90g粉剂，冲调后共900mL液体，总热量为528kcal，每毫升含热量约为0.6kcal。若患者体重60kg，患者每日所需热量为1200～1500kcal，则术后患者每日所需热量进食清流食的热量为60～120kcal，如以每餐进食20～30mL清流食冲调液体为例，则每天需进食5～7餐。
表8-4 清流食用法用量表
2.流食
流食是在室温下呈流体状态或者进入口腔后即融化为流体状态的食物，它极易消化、含渣很少，在胃肠道内不产生残渣或食物残渣量很少。流食所供能量及其他营养素均较缺乏，是不平衡饮食，故不宜长期使用。全天供能量小于4180kJ（1000kcal），蛋白质小于30g。
流食适用于：手术后患者由清流向固体食物过渡时；咀嚼或者吞咽困难、胃肠功能紊乱、急性病或者病情急性发作时；患者有严重感染、发热、器官功能障碍等表现时；面部、口腔、喉部、颈部手术术后早期。
流食应注意少食多餐，均为液体，易消化、易吞咽。咸甜相间，以增进食欲。不含刺激性食物及调味品。
流食的用法用量见表8-5，每天服用5袋，共900mL流食，总热量为664kcal，每毫升含热量约为0.74kcal。若患者体重60kg，患者每天所需热量为1200～1500kcal，则术后患者每天所需热量进食流食的热量为74～155kcal，如以每餐进食20～30mL流食液体为例，则每天需进食5～7餐。
表8-5 流食用法用量表
3.半流食
半流食较稀软，呈半流质状态，易于咀嚼和消化。质地介于软饭和流质饭之间。半流食适用于体温增高、胃肠消化道疾病、口腔疾病或咀嚼困难、外科手术后或身体比较衰弱缺乏食欲，需暂时食用稀软食物的患者。半流食全天供能量5850～8360kJ（1400～2000kcal），蛋白质40～60g。
半流食的食物要求稀软，膳食纤维较少，易咀嚼、易消化，少量多餐，能量偏低。禁用整粒豆类、大块蔬菜、大量肉类、油炸、蒸米饭、烙饼、刺激性调味品等。
半流食的用法用量见表8-6，每天服用500 mL液体与500 g食物，总热量为1197kcal/d（液体342kcal/d+食物855kcal/d）。若患者体重60kg，患者每天所需热量为1200～1500kcal，则术后患者每天所需热量进食半流食的热量为600～840kcal，如以每餐进食50mL液体+50g食物为例，则每天需进食5～7餐。
表8-6 半流食用法用量表
4.软食
软食质软、易咀嚼、比普食更易消化，适用于牙齿咀嚼不便、不能食用大块食物、消化吸收能力稍弱的患者、低热患者、老年人及幼儿等。
软食需烹调方法适当，易咀嚼、易消化、清淡、少油腻。禁用煎炸、生冷及含纤维多的蔬菜、硬果类、整粒豆类、强烈调味品等。
软食的用法与用量：全天供能量5850～9200kJ（1400～2200kcal），蛋白质50～70g。
5.普食
普食与正常人平时所用膳食基本相同，它的数目最多、所占比例最大。凡体温正常、咀嚼能力无问题、消化功能无障碍、在治疗上无特殊的膳食要求，不需任何膳食限制的患者，都可接受普食。
普食的食物应美观可口，注意色、香、味、形，以提高患者食欲并促进消化。应少用一些较难消化的食物、具有刺激性的食物及易胀气的食物。
普食的用法与用量：全天供能量6690～10030kJ（1600～2400kcal），蛋白质60～80g。
（五）治疗饮食
治疗饮食是指在基本饮食的基础上，根据病情的需要，适当调整总热能和某些营养素而达到治疗目的的一种饮食。治疗饮食包括少渣饮食、低脂饮食、高纤维饮食、低嘌呤饮食、糖尿病饮食、低蛋白饮食、糖尿病肾病饮食、低钠饮食、无菌饮食。
1.少渣饮食
少渣饮食是一种含有少量纤维及结缔组织的易于消化的膳食。目的在于尽量减少膳食纤维对消化道的袭击和梗阻，减少肠道蠕动，减少粪便数量及粪便的运行。适合于咽喉部疾病、食管狭窄、食管炎、食管静脉曲张及消化道手术；结肠过敏、腹泻、肠炎恢复期、伤寒、肠道肿瘤、消化道出血、痢疾和溃疡病康复期的患者。
少渣饮食的膳食原则是：①尽量少用或者不用含有食物纤维多的食物，如粗粮、整豆、硬果（如核桃、花生等），蔬菜如韭菜、芹菜、豆芽、笋类等，水果如草莓、菠萝等。以减少对炎症性病灶的刺激及刺激肠蠕动和粪便形成。②选用食物应容易消化吸收，切细剁碎，煮烂；禁用油炸煎及刺激性的食物（如辣椒、咖喱等食品）。③每次进餐数量不宜过多，少量多餐为宜。根据病情给予少渣半流质饮食或少渣软饭，注意及时转入普食。④可用的食物：烂饭、粥、小馒头、白面包、软面条、碎的瘦肉、碎鸡肉、鱼虾、豆浆、鲜奶、酸奶、奶酪、胡萝卜、土豆、南瓜、冬瓜、水果泥、蛋糕、饼干、藕粉等。⑤忌用的食物：各种粗粮、大块的肉、油炸食物、强烈的调味品、整粒的豆、硬果、多膳食纤维的蔬菜水果（如芹菜、豆芽、菠萝等）。⑥注意补充维生素C、维生素A和钙。
2.低脂饮食
低脂饮食是指膳食中各类脂肪的总含量占总热量25%以下的膳食。适用于Ⅰ型高脂蛋白血症、急慢性胰腺炎、胆囊炎、胆石症、脂肪吸收不良、胃切除和短肠综合征、肥胖、冠心病等。因高脂血症一般无任何不适症状，很容易被人忽略，故高脂血症及冠心病患者更应重视低脂膳食。
低脂饮食的膳食原则是：①根据脂肪的限制程度分为三种，轻度限制：脂肪占总热能的25%以下，相当于摄入的脂肪总量不超过50g；中度限制：各种类型的脂肪占总热能的20%以下，全天摄入脂肪总量不超过40g；严格限制各种类型的脂肪占总热能的10%以下，不论脂肪的来源如何，限制膳食中脂肪的总量每天不超过20g。②其他营养素的供给量视病情而定，一般力求平衡，丰富的维生素、矿物质、膳食纤维。饮食应粗细搭配，多用新鲜蔬菜、水果、菌藻类食物。保证有足够的膳食纤维，增加维生素、矿物质的供给，有利于代谢废物的排除。③限量选择的食物：禽畜肉类、蛋类、精制糖、果酱、蜜饯、各种甜点心、巧克力、高胆固醇食物（如动物肝脏、脑、肾、蛋黄、鱼子、蟹黄、肥肉等）。禁用食物：油煎炸食物、动物油脂、奶油等。④为了达到限制脂肪的要求，要选择脂肪含量少的食物，同时还应减少烹调用油、选择适宜的烹调方法（如蒸、煮、炖、煲、熬、烩、炒等），禁用油煎、炸或爆炒。⑤临床观察项目：体重、血清甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血清胆固醇。
3.高纤维饮食
高纤维饮食又称多渣膳食，是一种增加膳食纤维数量的膳食，如燕麦片等粗粮、魔芋制品及植物纤维素（如水果、蔬菜、豆类）等。每天所供膳食纤维的数量为20～35g。高纤维饮食可以增加肠道蠕动，促进粪便排出；产生挥发性脂肪酸，具有滑泻作用；吸收水分，使粪便软化利于排出；减轻结肠管腔内压力，改善憩室病症状；可与胆汁酸结合，增加粪便中胆汁酸的排出，有利于降低血清胆固醇。高纤维饮食适用于无张力便秘、无并发症的憩室病等需要增加纤维膳食的情况。高纤维饮食不能长期食用，长期过多食用膳食纤维可能产生腹泻并增加胃肠胀气，影响食物中如钙、镁、铁、锌及一些维生素的吸收利用。
4.低嘌呤饮食
低嘌呤饮食是指每100g食物中嘌呤含量小于25mg的食物，一般饮食中低嘌呤的食物有很多，主要有燕麦、海带、木耳、果汁、核桃等。通过进食低嘌呤饮食能够帮助风湿性疾病的患者进行调理身体，适用于痛风或者高尿酸血症患者。
低嘌呤饮食膳食原则：①限制嘌呤的摄入：每天嘌呤的摄入量应限制在150mg/d以内，禁止含嘌呤高的食物，如动物的内脏、沙丁鱼、凤尾虾、小虾、扁豆、黄豆、浓肉汤及菌藻类。②限制能量：痛风患者多有肥胖、高血压、糖尿病，故应降低体重、限制能量，体重最好能低于理想体重的15%，能量根据病情而定，通常为1500～1800kcal，切忌减重过快，应循序渐进。减重过快会促进脂肪分解，诱发痛风的急性发作。③适量的蛋白质和脂肪：全天蛋白质40～65g，以植物蛋白质为主。动物蛋白选择牛奶、鸡蛋。尽量不要选用肉类、禽类、鱼类等，如要食用，可将少量瘦肉、禽类等，经煮沸后弃汤后食用，每天肉类控制在100g以内。脂肪可减少尿酸的正常排泄，应适当控制，每天50g左右。④足够量的维生素和矿物质：供给充足的B族维生素和维生素C，多供给蔬菜等。⑤供给大量的水分：多喝水，液体量维持在2000mL以上，最好能达到3000mL。保证尿量，促进尿酸的排出。⑥禁用刺激性的食物：如酒和辛辣的调味品。
5.糖尿病饮食
2型糖尿病的发病率正在逐年增加，住院患者中合并糖尿病的患者比率也非常大，故糖尿病饮食成了住院特殊治疗膳食中的主力军。很多人都自认为掌握了糖尿病饮食的全部，其实不然，那些简单乏味的饮食原则下，实则是生活的智慧和对健康的坚持。
1）治疗原则：①合理控制总热量，一般每天摄入1600～2000kcal，肥胖者减少到1200～1500kcal，维持体重浮动在标准体重的10%以内为宜。②主食每天摄入200～400g，粗粮50～100g，建议选用杂粮。忌（少）摄入精制糖及饮料。③保证充足的蛋白质，其中1/3为优质蛋白质：肉、鱼、蛋、奶、豆。④限制脂肪的摄入，控制饱和脂肪酸，胆固醇每天＜300mg（一个蛋黄）。⑤维生素及矿物质供给应充足，尤其是钙、锌、硒、铬、锰等。⑥膳食纤维每天供给20～40g，如魔芋、粗粮和蔬菜等，搭配主食一起食用控制血糖效果更佳。⑦平衡膳食，选择多样化食物，做到粗细搭配、荤素搭配。⑧一天至少进食三餐，且定时、定量，当血糖控制不佳时，在三餐之间加2～3餐，将正餐的热量分到加餐中，还可防止低血糖发生。
2）食谱参考
每天能量：1800kcal（食物重量为生重）。
每天食物总量：主食300g，蔬菜500g，瘦肉50g，豆腐100g，鱼100g，鸡蛋50g，牛奶250g，植物油25g，盐6g。
3）饮食贴士：①食物多样化，每天食物种类最好达到20种以上。②烹调方法宜清淡，建议选择蒸、炝、拌、炖、汆等方法。③忌暴饮暴食，每餐7～8分饱。每天饮水1500～2000mL，餐后半小时适量运动。
6.低蛋白饮食
低蛋白饮食是为适应疾病代谢特点的需要而限制每天蛋白质供给量而制备的一种称重饮食。此种膳食较正常膳食中蛋白质含量低，目的是尽量减少体内氮代谢产物，减轻肝、肾负担，以较低水平蛋白质摄入量维持机体接近正常生理功能的运行。
低蛋白饮食适用于肾脏疾病，如急性肾炎、急性肾衰竭、慢性肾衰竭、肾病综合征、尿毒症、肝脏疾病、肝性脑病各期等。
低蛋白饮食膳食原则：①优质低蛋白：每天蛋白质摄入量通常不超过40g［（或0.6～0.8g/（kg·d）］。肾病应尽量选择富含优质蛋白质的食物，如蛋、乳、瘦肉、鱼虾等，以增加必需氨基酸含量，避免负氮平衡，限制大豆蛋白及制品。肝病应选含支链氨基酸多的大豆蛋白，少用产氨多的肉类等动物性食物。并可食用麦淀粉膳食，或蛋白质含量低的薯类，如马铃薯、甘薯、芋头等代替部分主食以减少植物性蛋白质的来源。限制蛋白质供应量应根据病情随时调整，病情好转后逐渐增加摄入量，否则不利于康复，这对生长发育期的儿童尤为重要。②充足能量：能量供给充足才能节省蛋白质的消耗，减少机体组织的分解。根据病情决定能量供给量。若能量无法满足时，可通过肠内、肠外营养补充。③适量维生素和矿物质：供给充足的蔬菜和水果，以满足机体维生素和矿物质的需要。另外，矿物质的供给应根据病种和病情进行调整，有水肿的患者，除膳食要限制蛋白质外，还应限制钠的供给。④丰富膳食纤维：增加膳食纤维摄入量可减少氨类吸收或增加排出，制作方法细、软、烂。
7.糖尿病肾病饮食
糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，由糖尿病微血管病变引起，以肾小球硬化为主要的病例特征，临床上以糖尿病患者出现持续的蛋白尿为主要的标志。糖尿病患者一旦出现肾损害，出现持续蛋白尿则病情不可逆转，往往进行性发展至终末期肾衰竭。
糖尿病肾病饮食膳食原则：
（1）糖尿病患者的饮食要保持“低调”，即低盐、低糖、低脂、少蛋白，才能减轻肾脏的过滤负担。不同阶段糖尿病肾病患者在合理的糖尿病饮食方案基础上，可参考一下内容进行饮食调整。
早期 Ⅰ期、Ⅱ期患者应减少豆类食品，Ⅲ期患者应禁食豆类食品，并适当减少主食。增加优质蛋白质如新鲜瘦肉、鱼、牛乳、蛋类等，这些食物含有丰富的必需氨基酸。适当限制盐的摄入量，食盐有增高糖尿病患者餐后血糖的作用，进而增加一道负担。忌吸烟，少食油腻、煎炸食物。
中期 肾功能状态不同，蛋白质的摄入量也不同。肾功能正常而有蛋白尿者，蛋白质的摄入量每天＞80g；低蛋白血症明显者，高蛋白摄入量可增加至每天1.5～2.0g/kg；肾功能不全者，蛋白质摄入量0.6～0.8g/kg，给予优质蛋白质。此外，水肿的患者，每天食盐量应控制在2～3g，水肿较剧烈者应予无盐饮食。
晚期 选择优质低蛋白饮食，以及低磷、高钙、高热量的饮食，并适当地补充一些水溶性维生素和微量元素。忌食生冷辛辣的食品，忌暴饮暴食。
（2）糖尿病肾病的患者如何合理的摄入蛋白质？
如肉、鱼、虾、蛋等动物性食品是蛋白质的主要来源，这类食品的蛋白质生理价值高，利用率好，常称为优质蛋白质。植物性食物，除了大豆外，所含的蛋白质不是太多，不如动物性食品。但此类食物比如谷类，在我国膳食中用量较多，占有重要的地位，是我们摄取蛋白质的一个重要来源。每天除了主食外，再吃50～100g瘦肉，50～100g豆制品完全可以满足机体的需求，吃太多，对肾脏不利。
（3）糖尿病肾病患者如何合理的摄入脂肪？
根据来源，分为动物性和植物性两种，是人体不可缺少的热量来源。动物性脂肪熔点高，难以消化，除了鱼油外，含饱和脂肪酸多，有升高血清胆固醇的作用。属于此类脂肪的有烹调用的牛油、羊油、猪油等，还有肉、蛋、乳中的脂肪。植物性熔点低，易于消化，除了椰子油外，富含多聚不饱和脂肪酸，有降低血清胆固醇的作用。植物油包括花生油、芝麻油、豆油、菜籽油、玉米油等，及花生、核桃、瓜子等坚果。肾病患者提倡应用富含多聚不饱和脂肪酸的植物油、鱼油，但也不宜吃太多。一般每天40～60g脂肪（包括烹调油和食物所含的脂肪），并且要求尽量用植物油代替动物油。
8.低钠饮食
低钠饮食是限制膳食中钠的含量，以减轻由于水、电解质代谢紊乱而出现的水、钠潴留。食盐是钠的主要来源，每克食盐含钠393mg，故限钠实际上是以限制食盐为主。
目前限钠膳食一般分为三种：①低盐膳食全天供钠2000mg左右。每天烹调用盐限制在2～4g或酱油10～20mL。②无盐膳食全天供钠1000mg左右。烹调时不加食盐或酱油。③低钠膳食全天供钠不超过500mg。
除无盐膳食的要求外，忌用含钠高的食物，如油菜、芹菜等含钠100mg/100g以上的蔬菜及松花蛋、豆腐干、猪肾等，并且用食碱制作的发面蒸食等（但可以用酵母代替食碱发酵）。低钠膳食适用于高血压、心功能不全、急慢性肾炎、妊娠毒血症、腹腔积淀、水肿及先兆子痫等各种原因引起的水、钠潴留患者。
低钠饮食膳食原则：①严格限制饮食中盐、味精、酱油，为调剂口味，可用糖醋烹调。②根据具体病情调整每天膳食中钠盐量，如水肿明显者食盐量为1g/d，一般高血压病患者为2～4g/d。无盐膳食及低钠膳食一般只能短期使用，且使用期间观察患者血钠情况以防止出现低钠血症。③禁用一切用盐腌制的食物，如咸肉、香肠、咸蛋、红肠、咸菜、酱菜、甜面酱等，及其他含钠量较高的食物和调味品。④宜选用不加盐或酱油制作的谷类、畜类、禽类、鱼类和豆类食品、乳类；蔬菜和水果（低钠膳食不宜用含钠量大于100mg/100g的蔬果）。
9.无菌饮食
无菌饮食是指经灭菌方法处理后不含任何微生物的食物。
造血干细胞移植患者在预处理前1周至移植过程中无白细胞期和低白细胞期极易发生感染，避免食源性感染最好的方法是进无菌饮食。
制作方法：目前，许多造血干细胞移植病房采用微波炉消毒灭菌法制备无菌饮食，虽方便但对于肉类消毒效果欠佳且处理后的食物中水分大部分被蒸发而丢失使食物易焦煳，难以进食。虽传统使用高压蒸汽灭菌30分钟制备无菌饮食费时费力，但其效果可靠，饮食水分丢失少口味保留较佳，故目前仍建议采用高压蒸汽消毒制备。
原则：根据患者的饮食习惯、爱好和食欲制订饮食方案，给予持续的个体化饮食指导，以优质高蛋白、富膳食纤维、高维生素、低动物脂肪、易消化的食物为主。按移植治疗节点划分为三阶段：移植前预处理阶段，即接受造血干细胞移植手术前的化疗阶段；粒缺阶段，造血干细胞移植手术后2周内；康复阶段，造血干细胞移植手术后2周至移植后60天。在每个阶段都给予不同的热量、相应营养物质及不同种类的食物，以便辅助治疗达到最好效果。
管饲营养制剂之匀浆膳：
匀浆膳又称匀浆制剂，以天然食物为主要来源，经高速组织捣碎机-胶体磨充分研磨后，加水调制糊状所得。如供给量充足，则可为管饲患者提供能量充足、营养素齐全的平衡膳食。且匀浆膳渗透压不高，对胃肠刺激小，富含食物纤维，可预防便秘。
营养构成：匀浆膳三大供能营养素的比例一般为，蛋白质占总能量15%～20%，脂肪25%～30%，碳水化合物为55%～60%。可根据患者的具体情况调整匀浆膳的能量供给及营养素功能比例，并可根据患者的疾病状态选择不同的匀浆膳类型。
胃癌术后常用饮食营养成分对照表如表8-7所示。
表8-7 饮食营养成分对照表
胃癌术后常用肠内营养成分对照表如表8-8所示。
表8-8 胃癌术后常用肠内营养成分对照表
三、营养健康宣教
胃癌患者胃大部或全胃切除术后，离开医院在家休养的阶段的膳食营养很重要。这一阶段既要注意营养的补充，还要结合患者自身对饮食耐受情况及胃容量，酌情调整进食量及种类。胃癌术后患者饮食基本要求是：保证总热量，营养要均衡，食物结构要多样化，合理搭配各种营养素、烹饪方式和进食方法要增进食欲。总之，膳食要营养丰富且易消化，一般情况下，患者应遵循以下原则：
①少食多餐：因胃癌根治性切除术后仅残留小部分胃或全胃切除后空肠代替，进食容受量比原来明显减少，只有增加餐数，才能弥补食量不足，满足机体对营养物质的需求。因此，患者应养成良好的饮食习惯，进食时间规律，定时、定量进餐，坚持少食多餐，均衡饮食，进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，多吃水果和蔬菜，保持大便通畅。以不感到饥饿为依据，每天5～6餐为宜。主食与配菜应选稀、软且易于消化的食物，千万不可暴饮暴食。
②多食蛋白质丰富的食物：术后初期应按照清流、流食、半流、软食、普食顺序进食。流质饮食以米汤、蛋汤、菜汤、藕粉为宜。半流质饮食应选择高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、新鲜易消化的食物。动物性蛋白最好的来源是鱼类，鱼类蛋白质质量高且易为人体消化吸收，所以我们鼓励多吃鱼类，如黄花鱼、鲫鱼等。进普通饮食后，应多吃蔬菜、水果等含纤维素高的食物，以保持大便通畅。
③少食脂肪和甜食：脂肪供能不超过总能量的35%，避免食用畜肉脂肪，应选择易消化吸收的脂肪，如植物油、奶油、蛋黄等。糖摄入过多，会出现进餐后腹胀的不适症状，可有恶心、呕吐，部分患者同时伴有面色苍白、心悸无力，严重的还会晕倒。为避免出现此类倾倒综合征现象发生，饭后宜仰卧15～20分钟，同时避免摄入过甜食物。
④食物禁忌：指导患者忌食用生、冷、硬、黏以及山楂、柿子等食物；忌吃辛辣刺激性强的调味品，如胡椒、芥末等；严禁饮烈性酒、浓茶等；避免过油及过于粗糙的食物，如炸鸡、油条等油炸食物。
⑤预防贫血：适当选用动物肝脏、新鲜蔬菜等，以提高各种维生素、矿物质的获取量。胃癌全胃切除后，易发生缺铁性贫血，因此可适当食用瘦肉、鱼、虾、动物血、动物肝以及大枣、绿叶菜、芝麻酱等富含蛋白质与铁质的食品，防止贫血。
⑥细嚼慢咽：术后胃的研磨功能缺乏，所以牙齿的咀嚼功能应扮演更重要的角色。对于较粗糙不易消化的食物，应细嚼慢咽。
⑦携带胃或空肠喂养管出院的患者及家属应指导其居家正确自我管理喂养，输注前后温开水冲管，以免管路堵塞。
⑧出院时，患者营养状态若尚未完全纠正，应当继续增加食物摄入量，并且定期到医院复查。
⑨出院后长期营养不良患者应及时到医院检查，配合治疗，以免机体免疫力下降。
⑩出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适症状，立即停止进食，及时就医，解除梗阻。
总之，在胃癌患者手术治疗前后，做好患者的营养管理，对提高胃癌的治疗效果有很大的促进作用。不仅如此，还能防治胃癌术后复发以及并发症的发生，对胃癌患者的康复极为有利。
闫 密
第三节 胃癌术后护理
一、术后护理
生命体征的观察术后患者行心电监护，每30分钟测量患者的呼吸、血压、心率和血氧饱和度，待患者平稳后改为每1～2小时观察一次。
（一）体位
术后取去枕平卧位，头偏向一侧，6小时后改为半卧位。半卧位可以减轻腹部的张力，有利于呼吸和引流，同时减轻患者的疼痛。
（二）引流管的观察和护理
胃癌术后的患者常规留置有胃管、腹腔引流、导尿管等，因此引流的观察和护理至关重要。
1.妥善固定好各种引流管，并做好引流管位置的标记和刻度。胃管用柔棉胶布妥善固定，除固定于鼻部，将胃管U型固定于患者耳部，避免翻身活动时牵拉和脱出。同时，向患者和家属讲解胃管、引流管的重要性，避免非计划性拔管。胃管一旦脱出不可自行插回。
2.保持引流管的通畅 观察引流的颜色、性质和量，避免引流管的扭曲、受压和打折。术后经常用手挤捏引流管，保持引流的通畅。如果胃管内引出新鲜血或咖啡样液体，腹腔引流管为新鲜血性液，每小时＞100mL，连续超过2小时，并伴有患者心率加快，血压下降，应及时通知医生，给予紧急处理并做好再次手术的准备。
3.术后留置胃管行胃肠减压是为了方便引出胃部的积气和积液，减轻腹部张力，促进吻合口的愈合。如果胃肠减压的量逐渐减少，患者排气并有肠蠕动恢复，可遵医嘱拔除胃管。
（三）预防肺部的感染
预防肺部感染是外科术后重要的护理内容。术后因卧床导致肺和胸廓活动减弱，易出现肺部感染的发生。临床中雾化吸入、扣背是最简单的、直接的有效方法。患者麻醉清醒后鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，护士可以协助用手捂住切口，避免因用力过猛造成切口的裂开，促进痰液咳出，避免肺部的感染。
（四）营养支持
因术后行胃肠减压，减压的引流中含有各种电解质，例如有钾钠氯等胃肠液，加之患者术前肿瘤的原因出现胃部、腹部不适，导致患者全身的营养状况较差。
1.胃癌在持续性进展过程中会导致患者体内的营养快速被消耗，继而促使患者血清白蛋白水平降低，易引发贫血等。术后除正常的补液治疗之外，必要时会补充白蛋白、血浆或全血，改善患者的全身营养状态。手术当天记录患者的24小时液体出入量，维持患者液体平衡，注意监测患者的各种检测结果，维持患者水、电解质平衡。
2.研究表明，禁食期间胃肠蠕动波是缓慢的、不规律的，而进食后的胃肠蠕动频繁且规律，待患者能进食后，鼓励进食高营养、高蛋白、高维生素食物，少量多餐，并监测血糖。
（1）疼痛的管理 胃手术根治的面积大，手术创伤大，患者会出现疼痛，严重影响了患者的舒适度。护士可以通过疼痛评分，及时了解患者的疼痛情况。并及时与医生沟通，可遵医嘱给予镇痛类药物，如杜冷丁注射液或地佐辛注射液进行肌肉注射，减轻患者的切口疼痛，并调整体位，通过有效控制疼痛，减少并发症的发生。
（2）早期活动 手术当天指导和协助患者床上活动，例如翻身、下肢的活动；术后第1天指导患者离床活动，先床上坐起，床旁站立；术后第2天，下床房间内活动；术后第3天病室内及病房内活动，活动量以患者的身体情况和体能决定。通过早期活动，提高患者的耐力，可以促进患者肠蠕动及避免肠粘连，避免下肢静脉血栓的发生，促进患者的快速康复。
3.饮食 拔除胃管当天可进水少量，如果患者没有不适等症状；第2天进米汤、藕粉等不胀气流食；第3天进牛奶等流食；第4天进半流食，如鸡蛋羹、面条、面片等，注意少量多餐的原则，每天5～6顿，避免生、冷、硬、刺激性食物，可进食易消化、软、烂的食物，待适应后逐渐恢复正常饮食。
4.心理护理 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，有研究显示近年来胃癌患者呈年轻化的趋势，中青年在家庭中的压力和社会中的地位，导致不良心理及病理的恶性循环。临床中多鼓励患者，积极给予心理干预，可以向患者介绍以往成功的案例，增强患者的信心，减轻焦虑和恐惧的心理，提高患者心理复原能力，早日回归社会。同时，提倡患者家属的参与，以增加患者的安全感，恢复患者的信心。
二、并发症的观察与护理
（一）胃出血
1.多发生在术后24小时之内，表现为自胃肠减压中引出新鲜及暗血性液体，1小时超过100mL，连续3个小时。患者伴有血压下降心率增快，应立即通知医生。
2.护理：①观察患者的意识和生命体征的变化，观察引流量、颜色和性质。②复查血常规，观察患者的血红蛋白数值，遵医嘱使用止血药物或输血。③如果非手术治疗无法止血的，必要时备血、行手术止血。
（二）十二指肠残端破裂
1.为十二指肠残端处理不当或者张力过高导致。一般发生在术后24～48小时，患者表现为上腹部剧烈疼痛，发热等腹膜刺激症状。
2.护理：立即行手术准备，术后胃肠减压纠正水、电解质紊乱，并置入空肠喂养管保证营养的摄入。
（三）吻合口破裂或吻合口瘘
1.多发生在术后1周，患者表现为高热，腹腔引流为混浊样液，患者有腹膜炎的症状。
2.护理：①出现弥漫型腹膜炎应做好手术准备。②如果是局部脓肿，应进行局部的引流，并观察引流的颜色、性质和量。③持续胃肠减压。④合理使用抗生素和肠外营养，纠正水、电解质酸碱失衡。
（四）胃排空障碍（又称胃瘫）
1.是胃术后继发的非机械性梗阻因素引起额胃动力紊乱综合征，以胃排空障碍为主要表现患者表现为上腹的饱胀感，出现恶心、呕吐等。
2.护理：①禁食禁饮，持续胃肠减压。②肠外营养，积极纠正水、电解质代谢紊乱，促进胃功能的快速恢复。
（五）梗阻
1.患者出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛，停止排气和排便。
2.护理：①禁食、胃肠减压。②给予肠外营养，维持水、电解质和酸碱平衡。
（六）倾倒综合征
1.早期多发生在进食半小时左右，多数是因为大量高渗性食物快速进入肠道导致的一系列血管舒缩功能的紊乱和胃肠道症状，患者会出现心悸、头晕、出冷汗、脉搏细弱等虚脱的表现。晚期倾倒综合征多发生在就餐后2～4小时，是因为胃排空过快，含糖的食物快速进入小肠刺激了胰岛素大量分泌，出现低血糖所致，患者可以出现心悸、出冷汗、头晕、虚脱的症状。
2.护理：指导患者调整饮食，避免过甜、过咸的流食进食高蛋白、低碳水饮食，进食后平卧10～20分钟。出现症状时，可进食糖类即可缓解。
三、健康指导
1.指导患者忌吸烟饮酒，忌食辛辣，饮食方面少量多餐，进食高蛋白、易消化的食物，少食腌制、烧烤和熏制的食物，避免生冷、硬、刺激性食物。
2.注意休息，劳逸结合，术后2周内不能进行剧烈运动和重体力劳动，保持心情舒畅。
3.用药指导按医嘱服用药物，注意用药的时间、剂量和方法。
4.保持大便通畅，预防便秘。
5.定期门诊复诊，检查肝功能和血常规等，预防感冒。内镜检查每年1次。如果出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐应及时就诊。
谷春梅
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