推后临床操作技巧及Ⅱ期治疗的要点
（一）推后临床操作技巧
1.支抗装置的改进
推磨牙向后通常使用改良Nance托装置加强前磨牙段、前牙弓及前腭部支抗，以抵消或缓冲推后反作用力带来的负移动。这是实施推磨牙向后矫治成功与否的关键环节。为了增加前牙弓的支抗值，我们采用横腭杆与Nance托有机连接成一体，构成强支抗单位，即小联合腭托，实施推磨牙向远中移动（图11-2-1，图11-2-2）。
图11-2-1
图11-2-2
临床上推磨牙向后矫治器的小联合腭托应用形式略有差异，成人患者小联合腭托应用的支架钢丝直径多为1.2mm制作；单侧减数上颌第二磨牙实施推磨牙向后者，可应用不对称式联合腭托（图11-2-3，图11-2-4），低角深覆
患者可用TPA与平面导板组合的联合装置。
图11-2-3
图11-2-4
改进的支抗装置——小联合腭托（小联合平导），去掉了第一代推磨牙向后矫治器设计的Nance托附有卡环、邻间钩等加强固位附件。患者使用小联合腭托装置，前牙区没有了卡环，不仅显得美观，而且更加舒适。更重要的是，使用小联合腭托装置，随着前腭部整体支抗力值的增加，推磨牙向后的反作用力引起前牙的唇向负移动也伴随减少（图11-2-5，图11-2-6）。
图11-2-5
图11-2-6
2.腭托固位带环的改进
一般采用附有直丝弓磨牙颊面管的适宜带环修整、改制、焊接而成。其颊面管长度要磨短1/3～1/2，牵引钩游离端朝向远中，焊接端置入腭侧。
3.结扎丝牵引锁定磨牙推进器固位方式的改进
由于单根结扎丝牵引锁定推进器固位在临床案例中有少数发生折断现象，患者又因种种原因未能及时复诊，影响疗效，特别是外地就诊患者。因此，将单根结扎丝改成双根结扎丝牵引锁定推进器。其中一根结扎丝行使回拉压缩推进器弹簧的作用，另外一根仅仅伴随结扎而已，松散结扎，起保险作用。
经临床反复应用、观察，再未发生结扎丝折断现象。推磨牙远移矫治效果因此得到明显提高。
（二）模型演示装配磨牙推进器步骤
1.粘接装配小联合腭托及磨牙带环（图11-2-7～图11-2-10）。
图11-2-7
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图11-2-8
图11-2-9
图11-2-10
2.试插磨牙推进器，检查就位情况，注意磨牙推进器长轴应与
平面平行（图11-2-11）。提示：注意图11-2-11箭头处滑动杆末端已磨短，平齐固位架。
图11-2-11
在装配磨牙推进器之前，正畸医生应在口外常规磨短滑针末端（图11-2-12～图11-2-15），因为在口内装配推进器向远中压缩其镍钛螺旋推簧时，滑针将向后移动并伸出后端固位架4～7mm长，其过长的末端会刺激、损伤颊部软组织，给患者带来不适。
临床操作要领：磨牙推进器滑针后端在使用前应常规用金刚砂片截断，平齐后端固位架或仅保留0.5mm长度；磨牙推进器在患者口内装配，压缩镍钛螺旋推簧后，用持针器或三喙钳将伸出后端固位架的滑针远中端顺牙弓弧度朝龈端回弯，这样在弯折其末端时，长度适宜，不会损伤颊黏膜及软组织，并给患者一种较为舒适的感觉。
图11-2-12
图11-2-13
图11-2-14
图11-2-15
3.在小联合腭托前磨牙带环颊面管内穿过2根牵引结扎丝。一根结扎丝（主要结扎丝，直径0.25mm）穿过牵引球（或牵引孔），压缩推簧1/2～1/3拧紧打结（图11-2-16）；另一根结扎丝（保险结扎丝，直径0.20mm）松散打结。在结扎丝末端留约3mm处剪断。
结扎丝剪断后，将其末端折入支撑板下（图11-2-17），并将滑针末端向腭侧回弯，以不刺激颊组织为适宜；装配完毕的推磨牙向后矫治器，
面观磨牙推进器与牙弓弧形保持一致。
4.推双侧磨牙向远中移动，左右侧推移磨牙进度不一致案例。若一侧磨牙先远移达到矫治目标位置，则需制作可摘式局部间隙保持器维持已开拓间隙；另一侧继续用磨牙推进器推移磨牙向远中。若双侧磨牙移动速度不一致，则需调整磨牙推进器力值，移动慢的一侧加大力值即可。
5.拔牙矫治推磨牙向远中移动。若口腔全景X线片显示上颌第三磨牙存在且牙体发育正常，患者牙弓前突较明显，则采取拔除上颌第二恒磨牙的减数矫治方法，除可获得良好的磨牙远移效果外，还可明显地改善患者的容貌。
将单纯的Nance托改进为大联合腭托，其优点为：当左右侧前磨牙、尖牙远移到位后，可磨去Nance托，保留横腭杆继续作为支抗，不影响后期的内收前牙治疗。
图11-2-16
图11-2-17