一、肝与胆
(一)生理病理
肝在胁下,胆附于中。肝在体为筋,开窍于目,其经脉连目系,交于巅。肝主血液之贮藏调节,目得其养而视明。肝又主全身筋骨关节之屈伸,其性刚强,喜条达而恶抑郁,凡精神情志之调节功能,与肝气密切相关。
胆附于肝,其经脉络肝。胆中所藏为清净之汁,与其他传化之腑所盛的浊质不同,所以它既属六腑,又属奇恒之腑。胆性刚直,豪壮果断,所以《素问》说:“胆者,中正之官,决断出焉。”
肝胆病的病理表现,可概为虚实两证,而以实证为多见。肝为刚脏,主藏血,体阴而用阳。患者居处高原,或感高原气薄而气机逆乱以致气郁气滞;或因宗气不足而肝气受挫,以致肝气不得疏泄;或例涉高原,感受瘴热,瘴热稽留,移位于肝,致肝亢气郁;或因情志郁结,肝气不泄。以上种种原因均可使肝气郁而化火,火动则阳失潜藏,阳亢则风自内生,风火相扇,上升巅顶,或横窜脉络,以致血不归藏,随气火而并走于上。这就是高原肝风发生的病机。根据其病情轻重不同,又可分为肝气郁结、肝火上炎、肝阳妄动等实热证候。此外,高原多寒,外寒入侵,滞留于肝脉,致肝气不畅,发为实证,若因久居高原,病涉下焦,或肝病日久耗阴伤液,或病从阳化热,受气伤津均可致肾阴亏虚,精不化血,肝失濡养,而成肝阴不足,虚阳上扰之虚证。
胆因寄附于肝,禀春木之气,其性刚直,故在病理情况下,多表现为火旺之证。因火热可煎灼津液而为痰,故胆病又多兼痰。痰火郁遏,常扰心神。
(二)病症范围
肝与胆的病理变化,反映于临床上,主要有以下病症:中风、眩晕、头痛、痉、痫、昏厥、积聚、血瘀、吐血、衄血、惊恐、不寐、耳鸣、耳聋、疝气、麻木、震颤等。
(三)证候分类
1.本脏本腑病症
(1)肝血虚、肝阴虚:本证多因久居高原,病涉下焦,伤及肾阴肝阴;或热病日久,耗伤肾阴;或高原病后期从阳化热,伤及真阴均可致肾阴亏虚、精不化血、肝失濡养。本证以眩晕,耳鸣,胁肋疼痛,脉弦为辨证要点。但肝血虚者尚有面色萎黄,唇舌淡白,肢体麻木,月经量少等血虚不荣的征象;肝阴虚者尚有眼目干涩,咽干口燥,急躁易怒,少寐多梦,面部烘热,舌红少津等阴亏火旺之象。
本证治宜养血柔肝,育阴潜阳。临床上常用杞乌四物汤(经验方)和杞菊地黄丸(《医级》)之类加减化裁治疗。
(2)肝气虚、肝阳虚:本证多因久居高原,久感高原清气不足,病涉下焦,从阴化寒,伤及肝气肝阳而致。肝气虚证以头晕眼花,视物不明,四肢乏力,懈怠,不耐疲劳,夜寐不安,梦多离奇,舌淡有齿痕,脉弱无力为基本脉证;肝阳虚者见面色恍白,胁痛,懈怠乏力,麻木,目视昏花,筋脉挛缩,胆怯忧郁,或呕吐涎沫,巅顶头痛,舌淡苔白,脉沉细而沉为基本脉证。
该证治宜养心和肝,温补肝阳。临床常用乌芍四君子汤(经验方)、暖肝煎(《景岳全书》)或吴茱萸汤(《伤寒论》)之类加减化裁治疗。(https://www.daowen.com)
(3)肝气郁结:本证因感高原气薄而气机逆乱致气郁气滞;或因宗气不足,肝气受挫,以致肝气不得疏泄;或因郁怒伤肝,木失条达,疏泄无权,或肝气横逆,气机滞阻不通,为痛为聚而变生诸证。本证肝气郁结者以胁痛,呕逆,腹痛,便泄,便后不爽,脉弦等为辨证要点。其胁痛为胀痛不舒,或流窜作痛,不得转侧。腹痛便泄每因情志不宁而发,呕逆为嗳气频频,呕吐吞酸或呕出黄绿苦水。积聚之部位在胁下,癖积或左或右,或聚散无常,时常胀痛或刺痛。本证治宜疏肝理气,破积散聚。临床常用四逆散(《伤寒论》)或鳖甲煎丸(《金匮要略》)之类加减化裁治疗。
(4)肝火上炎、肝阳上亢:本证因肝胆疏泄无权,气郁化火,火随气窜,或上扰巅顶而作。胁痛,眩晕,头痛,耳鸣,目赤,吐衄,舌边尖红,苔黄或干腻,脉象弦数等为其辨证要点。其胁痛为灼痛而烦,呕吐苦水或黄水。眩晕、头痛为头晕不支,自觉筋脉跳动,额热而痛,痛若刀劈,或为胀痛。耳鸣、耳聋均为暴作,鸣声如潮,阵作阵平,按之不减。目赤多兼暴痛或肿。吐衄亦为骤然暴作,血涌量多,冲口而出。此外,尚有任怒,大便干燥,小便热涩黄赤,面赤而热,口苦而干等症状。
本证治宜平肝潜阳,泻胆清热。临床可用龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)或天麻钩藤饮(《杂病症治新义》)加减化裁治疗。
(5)肝阳化风、热极生风、血虚生风:本证因肝气化火,阳气暴张;或火极生风,风火相扇;或血虚不潜,生风动火;火随气窜,横逆络道,血随气升,上冲巅顶而变生诸证;肝阳化风者,以眩晕欲仆,头痛如掣,肢麻震颤,手足蠕动,语言不利,步履不稳甚则突然昏仆,口眼㖞斜,半身不遂,舌红,脉弦为主要脉证;热极生风以高热抽搐,颈项强直,角弓反张,神志昏迷,舌红苔黄,脉弦数为主要脉证;血虚生风以面色萎黄,视物模糊,肢体麻木,筋惕肉瞤或手足颤动,抽搐,舌淡,脉细无力等为主要脉证。以上3 证均可出现眩晕,麻木,搐搦,震颤等风动的表现。但肝阳化风者继发于肝阴虚,肝阳上亢之后;热极生风者由高热引起;血虚生风一般在血虚的基础上发生。另外,肝阳化风者以眩晕头痛,步履蹒跚为特点;热极生风者以高热显著,搐搦强急为特征;血虚生风者以头晕眼花、手足麻木或皮肤有如蚁行感为特征,一般少有搐弱现象。
肝阳化风治宜平肝息风,临床常用镇肝息风汤(《医学衷中参西录》)加减;热极生风者治宜清热息风,临床常用羚角钩藤汤(《通俗伤寒论》);血虚生风者治宜养血息风,临床常用天菊四物汤(自拟方)加减化裁。
(6)寒滞肝脉:本证因高原高寒、外感寒凉入侵厥阴之经脉,致肝气不畅,络脉痹阻,以少腹胀痛,睾丸胀坠或阴囊收缩,舌润滑,苔白,脉象沉弦或迟为其辨证要点。少腹胀痛常牵及睾丸偏坠剧痛,受寒则甚,得热而缓。阴囊收缩多与少腹胀痛同时出现。此外,或见形寒虚祛蜷缩之症。
本证治宜温经暖肝,可用暖肝煎(《景岳全书》)之类加减化裁治疗。
(7)胆郁痰扰、胆经郁热:胆依附于肝,病理情况下多表现出火旺之证。因火热煎熬津液而为痰,故胆病又多兼痰,痰火郁遏,常扰心神。本证胆郁痰扰者以头目晕眩,口苦呕恶,烦躁不寐,惊悸不宁,胸闷喜太息,舌苔黄腻,脉弦滑为主要脉证;胆经郁热证以头两侧疼痛,目眦肿痛,口燥咽干,心烦喜呕,呕吐苦水,胸胁苦满,寒热往来,舌红苔黄为主要脉证。
胆郁痰扰治宜清胆化痰,宜黄连温胆汤(《千金方》)加减治疗;胆经郁热治宜和解少阳,清胆解郁,宜小柴胡汤(《伤寒论》)或蒿芩清胆汤(《重订通俗伤寒论》)加减化裁治疗。
2.脏腑同病病症
(1)肝脾不调:本证以胸胁胀满疼痛,善太息,精神抑郁或性情急躁,纳食减少,腹胀便溏,肠鸣,矢气或腹痛欲泻,苔白脉弦为主要脉证。本证治宜调理肝脾,临床常用逍遥散(《和齐局方》)加减化裁治疗。
(2)肝胃不和:本证以胃脘胀痛连及两胁,呃逆嗳气,吞酸嘈杂,恶心呕吐,每因情志不遂而发作加重,苔白或微黄,脉弦为主要脉证。本证治宜泄胃和肝,临床常用四逆散(《伤寒论》)合左金丸(《丹溪心法》)加减化裁治疗。
(3)肝胆湿热:本证以眼目皮肤发黄,黄色鲜明,胁痛口苦,发热口渴,恶心呕吐,食少腹胀,舌苔黄腻,脉弦数为主要脉证。本证治宜清肝利胆,宜龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)合茵陈蒿汤(《伤寒论》)加减治疗。