二、脾与胃
(一)生理病理
脾与胃与膜相连,位于腹内,互为表里。脾胃为仓廪之官,在体为肉,开窍于口,胃主受纳腐熟水谷,脾主运化,输布水谷精微,为生化气血之源,五脏六腑、四肢百骸、皮毛肌肉等皆赖以养。脾又具有统血、主肌肉、主四肢等重要的生理功能,故古人合称脾胃为后天之本。
胃在膈下,上接食道,下通小肠,其经脉络脾。胃上口为贲门,下口为幽门;贲门部又名上脘,幽门部又名下脘,上脘与下脘间为中脘,三部统称为胃脘。胃主受纳和腐熟水谷,脾代胃输布水谷精微,脾、胃表里相合,共司升清降浊的功能。
高原居民由于感高原气薄和高原天气中清气不足,导致宗气合成不足,脾气虚弱,胃气受挫,致使胃不能正常受纳和腐熟水谷,脾不能正常运化水湿和输布水谷精微。或因饥饱劳倦伤及脾胃,影响水谷的消化吸收,使脾之受纳、腐熟、转输、运化等功能失调而产生诸病。脾之为病,其证候不外虚、实、寒、热等方面。如脾阳虚衰,中气不足属虚证;寒湿困脾,湿热内蕴属实证。因脾虚不运则水湿不化,因脾虚无权则精微不布,故脾病多与湿和虚有关,往往出现本虚而标实的证候。由于脾为后天之本,在水湿的代谢上起着十分重要的作用,所以脾虚也常影响他脏,而现其他兼证。
胃为水谷之海。凡饮食不节,饥饱失常,或冷热不适,都能影响胃的功能,发生病变。胃为燥土,性喜润恶燥,所以一般食结郁热、口渴便秘等燥热之证属于胃。又胃主受纳,如胃失和降,常见恶心、呕吐之症。
(二)病症范围
脾和胃的病理变化,临床上常可产生泄泻、黄疸、胃脘痛、呕吐、呃逆、水肿、臌胀、痰饮、食滞、消渴、便秘、吐血、便血等病症。
(三)证候分类
1.本脏本腑病症
(1)脾气虚、脾阳虚:本证多因久感高原清气不足而致,或因嗜食生冷肥甘,或过用寒凉药物,以及久病失养、脾阳不振、运化无权而致。脾气虚者以面色萎黄,神疲乏力,气短懒言,口淡,纳食不香,饭量减少,食后腹胀或肢体浮肿,大便溏薄或泄泻,舌淡,苔白,脉濡缓为主要脉证。脾阳虚者以脘腹冷痛,喜热喜按,遇冷更甚,纳食减少,食后腹胀,大便泄泻,形寒怕冷,倦怠乏力,舌淡苔白滑,脉沉迟为主要脉证。脾阳虚是脾气虚进一步发展的结果,脾阳虚常继发于脾气虚之后,二者证候有不少相同之处,但脾阳虚寒象明显,脘腹疼痛突出。
本证治宜健脾益气,温运中阳。脾气虚者常用四君子汤(《和剂局方》)、六君子汤(《医学正传》)加减治疗,脾阳虚者则多用理中汤(《伤寒论》)、附子理中汤(《阎氏小儿方论》)加减化裁治疗。
(2)中气下陷:本证多因久居高原,久感高原清气不足,致气虚下陷,或素体气虚,或因劳倦过度,以及病久耗伤脾胃之气,升清降浊无权所致。奉证以精神倦怠,声低气短,头目眩晕,脘腹坠胀,或见脱肛,子宫下垂,胃下垂,肾下垂等内脏下垂及大便久泻,小便频数难尽,舌淡苔白,脉缓无力为主要脉证。本证为脾气虚之渐,临床以声低气短,眩晕,脘腹坠胀,劳则尤甚为辨证要点。该证在高原甚为多见,大多不兼有内脏下垂的证候。
本证治宜补中益气,升阳举陷。临床常用升陷汤(《医学衷中参西录》)或补中益气汤(《脾胃论》)加减化裁治疗。
(3)脾不统血:本证多因脾气虚弱、脾阳虚弱不能统摄血液而发生,临床以大便色黑如柏油为特征,同时兼见面色萎黄,心悸,气短食少,懒言腹满,倦怠乏力,大便溏薄,或吐血,或肌衄,或崩漏,舌淡苔白,脉细弱等为主要脉证。
本证治宜温阳健脾,坚阴止血。临床常用黄土汤(《金匮要略》)加减化裁治疗。
(4)脾阴虚:本证多因五志化火伤及脾阴,或因素体阴虚、久病迁延、脾阴亏虚、脾血消耗、脾火内炎而发。临床以消瘦纳呆、脘腹灼热、大便秘结为特征,兼见倦怠乏力,唇干口燥,口渴欲饮,舌质红而干,舌苔少或光剥,脉细而数等证候。
本证治宜甘凉濡润,护养胃阴。临床常用沙参麦冬汤(《温病条辨》)加减治疗。
(5)寒湿困脾:本证因久居高原,多生内湿;或过食生冷,中州不健;或涉水淋雨,坐卧湿地,中阳被困,脾失运化所致。临床以面色晦黄,脘腹胀闷,头身困重,饮食减少,泛恶欲吐,口淡不渴,大便溏薄,舌苔白腻,脉濡缓为主要脉证。以脘胀,身重,纳少,便溏,苔白腻为特征。
本证治宜运脾化湿,临床常用胃苓汤(《丹溪心法》)或加减正气散(《温病条辨》)之类加减治疗。
(6)湿热蕴脾:本证因瘴热羁留脾胃,或感外邪,素嗜酒酪,伤及脾胃,脾失健运,湿热交阻而产生。临床以困重倦怠,呕恶不食,脘腹痞满,口干不欲饮或身热不扬,大便溏薄,小便黄少,舌红苔黄腻,脉濡数为主要脉证。以困倦,呕恶,脘痞,身热不扬,苔黄腻为特征。
本证治宜清热利湿,理气化浊。临床常用王氏连朴饮(《霍乱论》)之类加减化裁治疗。
(7)胃寒证:本证多因胃脘受凉,或过食生冷,或误食毒药致中阳不振而致。临床以胃脘冷痛,轻则绵绵不已,重则拘急剧痛,遇寒加重,得热痛减,泛恶清水,饮食喜热恶凉,苔白,脉沉迟为主要脉证。
本证治以温胃散寒,临床常用良附丸(《良方积腋》)加减治之。
(8)胃热证:本证多因外感高原瘴热,或嗜食酒甘之晶而致。临床以胃脘部灼热疼痛,胃脘痛遇热加重,饮食喜凉恶热,嘈杂易饥甚则消谷善饥,口渴引饮,口臭泛酸或牙龈肿痛,口腔糜烂,小便黄,大便干燥,舌红苔黄,脉滑实有力为主要脉证。
本证治宜清胃泻火,临床常用清胃散(《兰室秘藏》)之类加减治疗。
(9)胃虚证:本证多由胃热太过,伤及胃阴所致。以口干舌燥,胃脘部灼热疼痛,饥而不欲食,干呕呃逆,大便干燥,舌质红绛少苔,脉细数为主要脉证。
本证治宜养胃生津,临床常用养胃汤(《临证指南医案》)之类加减化裁。
(10)食滞胃脘:本证因饮食不节,过食生冷肥甘,食滞胃脘而作。临床以脘腹胀满疼痛,厌食,嗳腐吞酸,矢气酸臭,泻下臭秽或大便秘结,舌苔厚腻,脉滑有力为主要脉证。
本证治宜消导化滞,用保和丸(《丹溪心法》)或木香槟榔丸(《医方集解》)之类加减治疗。
2.脏腑同病病症
(1)脾胃不和:本证以胃脘痞满,隐痛绵绵,食入难化,嗳气作呕,便溏甚则呕吐,脉细,苔薄白为主要脉证。治宜益气运中,调和脾胃,临床常用香砂六君子汤(《医方集解》)加减化裁。(https://www.daowen.com)
(2)脾湿犯肺:本证以咳吐痰涎,胃纳不佳,眩晕呕逆,便溏或便秘,舌苔白而微腻,脉滑为主要脉证。治宜健脾助运,燥湿化痰,临床常用二陈汤(《和剂局方》)或平胃散(《和剂局方》)之类加减治疗。
(3)脾肾阳虚:本证以面色
白,形寒肢冷,下利清谷或五更泄泻,或面浮肢肿,腰膝酸软,少腹冷痛,小便清长,舌淡胖苔白,脉细弱为主要脉证。治宜健脾温肾,临床多用附子理中汤(《阎氏小儿方论》)、四神丸(《证治准绳》)之类加减化裁治疗。
(四)生理病理
肺位于胸中,上连气道,开窍于鼻,合称肺系。肺在体为皮毛,其经脉下络大肠,互为表里。肺主气属卫,为宗气出入之所,司呼吸,为气机出入升降之枢,助心主治节,合皮毛而煦泽肌肤,故《素问》说:“肺者,相傅之官,治节出焉。”
大肠包括回肠和广肠(直肠)。回肠上接阑门,下接广肠,广肠下端为魄门(肛门),其经脉络肺。大肠司传送糟粕,以排出体外,所以《素问》说:“大肠者,传导之官,变化出焉。”
“肺气通于天”。人体进入高原,高原气薄,高原天气中清气不足首先犯肺,所以肺与高原环境的联系最为密切。或骤涉高原,肺气受挫,肺失宣降;或久居高原,肺气虚弱,治节无权;或高原严寒大风,袭于肺卫,肺失宣降。又因肺气贯百脉而通他脏,故他脏有病,也常累及肺。肺的病症,可分为虚实2 大类。虚证又分为阴虚和气虚:阴虚多系肺之阴津阴液被消耗灼伤,肺失濡养所致;气虚则多为久感高原大气中清气不足,或烦劳过度,或久病亏耗,或被他脏之病所累。实证多由痰浊水湿内聚、寒邪外束和邪热客肺而起。
大肠为“传导之官”,所以大肠的病理,主要反映在大便方面,特别是大便秘结。大便秘结的原因,主要在于大肠津液缺乏。一切热证,都可灼伤津液而便秘;肺脏清肃之气不能下降,或肾水不足,肠中津液缺乏,均能导致大便秘结。因大肠属于脾胃系统,故凡脾胃虚弱,运化失健,也可直接影响大肠,而致传导功能失常。此外,寒邪入侵,或湿热客于大肠,致传运失常,均可导致大便溏泄。
(五)病症范围
肺与大肠的病症,临床常见的有感冒、自汗、咳嗽、风水、哮喘、鼻渊、肺痈、肺痨、肺痿、咯血、失音、衄血、胸痹、胸痛、便秘、泄泻、痔疮等。
(六)证候分类
1.本脏本腑病症
(1)肺气亏虚:本病多因久居高原,久感高原气薄和高原天气中清气不足或劳伤过度,病后元气未复或久咳伤气而致肺气虚弱。本证以短气喘息,形寒畏风,倦怠自汗为辨证要点。临床可见面色萎白,倦怠乏力,少气懒言,反复感冒,汗出恶风,胸闷心悸,咳嗽喘息,动则尤甚,咳声低微,咳痰清稀,舌淡苔薄白,脉细弱等主要脉证。
本证治宜补肺益气,临床常用补肺汤(《永类钤方》)和补肺阿胶散(《和剂局方》)加减出入。
(2)肺阴不足:本病多因久居高原,瘴热稽留肺卫;或高原多燥,燥邪伤肺;或痨虫袭肺;或久咳伤肺,气血亏损,以致肺阴不足,虚热内生。本证以干咳少痰,咳而痰中带血,潮热盗汗为辨证要点。临床可见咳呛气逆,干咳无痰或痰少质黏,咯吐不利。咳而痰中带血,或为血丝,或见血块,声音嘶哑,潮热盗汗,手足心热,午后颧赤,失眠心烦,口干咽燥,舌红少苔,脉象细数为主要脉证。
本证治宜滋阴润肺,临床多用百合固金汤(《医方集解》)或月华丸(《医学心悟》)之类加减治疗。
(3)风寒束肺、风热袭肺、燥邪犯肺:本证多因外寒、风热、风燥等袭卫犯肺,肺气不宣所致,三证均以表证,以咳嗽为辨证要点。风寒束肺者,因风寒在外,则见恶寒发热、身痛身楚、无汗、鼻塞流涕、咳嗽痰稀薄、苔薄白、脉浮紧等主要脉证。若寒饮内阻,则见咳嗽频剧、气急身重,甚则咳喘胸闷、呼吸急促、痰白量多、苔白滑、脉弦滑等主要脉证;风热袭肺者,因风热在卫,则见发热汗出、微恶风寒、口渴咽痛、咳嗽痰黄、鼻流浊涕、舌边尖红、脉浮数等主要脉证;燥邪犯肺者,因燥邪在表,可见干咳少痰、痰黏难咯、鼻燥咽干、咳甚则胸痛、舌干苔薄而少津、脉象多细数。高原多风多燥,燥邪犯肺多挟杂风邪,患者多伴有发热恶风寒、头痛等表证。
本证风寒束肺者治宜发散风寒,兼痰饮者应温化痰饮,临床多用麻黄汤(《伤寒论》)或小青龙汤(《伤寒论》)之类;风热袭肺者治宜宣散风热,临床多用银翘散(《温病条辨》)或桑菊饮(《温病条辨》)之类加减;燥邪犯肺者治宜清燥润肺,临床多用桑杏汤(《温病条辨》)或清燥救肺汤(《医门法律》)之类化裁出入。
(4)痰浊阻肺:本证多因居处高原,感高原气薄,高原大气中清气不足,肺气受挫,肺气不运水湿而生水饮痰浊,痰饮内聚,阻塞肺气,气机不得升降所致。本证以咳喘痰鸣,倚息不得卧为辨证要点。临床多见咳嗽气喘,喉中痰鸣,痰黏稠或清薄,胸胁支满疼痛,倚息不得卧,舌苔腻,脉滑为主要脉证。
本证治宜泻肺降气,涤痰去壅,临床多用葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》)或控涎丹(《三因方》)之类加减化裁治疗。
(5)邪热壅肺:本证多因瘴热袭肺、风热上受、寒郁从阳化热、痰热内积、邪热壅肺、肺失清肃所致,以身热面赤,气喘息促,痰黄腥臭为辨证要点。临床多见面赤汗出,咳嗽之声洪亮、气喘息粗、痰稠色黄,或吐出腥臭脓血,咳则胸痛引背,鼻干,或鼻衄,或流脓涕,气息觉热,身热,烦渴引饮,咽喉肿痛,大便干结,小便赤涩不利,舌干质红,舌苔黄燥,脉数等主要脉证。
本证治宜清肺化痰,泄热解毒,临床多用苇茎汤(《千斤方》)或泻白散(小儿药证直诀)之类加减化裁。
(6)大肠寒证、大肠虚证:本证多因高原寒邪入侵大肠或肺脾虚寒影响大肠,致传导功能失常。大肠寒证以腹痛肠鸣,大便溏泄,溲清,脉缓,舌苔白滑为主要脉证;大肠虚证以久痢泄泻,肛门下脱,四肢不温,脉细数,舌淡苔薄多见。
大肠寒证治宜散寒止泻,临床多用胃苓汤(《丹溪心法》)之类加减出入;大肠虚证治宜厚肠固湿,用真人养脏汤(《证治准绳》)之类化裁治疗。
(7)大肠热证、大肠热结:本证多因湿热或热邪客于大肠,或灼伤津液而便秘,或致传化失常而成痢证。大肠热证证见口燥唇焦,大便秘结腐臭,肛门灼热肿痛,小便短赤,脉数,苔黄燥等主要脉证。若湿热久客大肠,可见下痢赤白或脓血,里急后重,发热身重,脉滑数,舌苔黄腻等主要脉证。大肠热结者可见腹痛拒按,或发热呕逆便秘,或热结旁流,或便而不爽,脉沉实、苔黄等主要脉证。
大肠热证治宜清热泻火或清利湿热,临床多用凉膈散或白头翁汤之类加减治疗;大肠热结治宜清热导滞,攻下泻火,临床多用大小承气汤(《伤寒论》)或调胃承气汤(《伤寒论》)之类加减化裁。
(8)大肠液亏:本证多因肠中津液缺乏而大便不行。临床多见大便秘结,数日一行,难以解出,大便干如羊矢,或有形瘦、口干、舌红少津、脉细涩等主要脉证。治宜增液行舟,临床多用增液承气汤(《温病条辨》)之类治疗。
2.脏腑同病病症
(1)肝火犯肺:本证以急躁易怒,头眩目赤,胸胁疼痛,烦热口苦,咳嗽阵作,甚或咳吐鲜血或痰中带血,舌质红,苔黄,脉弦为主要脉证。治宜清肝泻火,宁肺止咳,临床多用黛蛤散(《通行方》)合泻白散(《小儿药证直诀》)加减治疗。
(2)脾虚及肺:本证以纳呆便溏,咳嗽痰多,倦怠肢软无力,甚则面足浮肿,苔白,脉濡弱为主要脉证。治宜健脾益肺,培土生金,临床常用六君子汤之类加减化裁。
(3)肺肾阴亏:本证以咳嗽痰少或痰中带血,口燥咽干,声音嘶哑,五心烦热,腰膝酸软,动则气乏,潮热颧红,骨蒸盗汗,男子遗精,女子月经不调为主要脉证。治宜滋肾养肺,填精益阴,临床常用八仙长寿丸(《医级》)合生脉饮(《内外伤辨惑论》)之类加减化裁。