六、西医治疗
急性肺水肿多来势凶猛,变化多端。措施应果断迅速,以免病情恶化。
1.体位
根据病情轻重,采取床头抬高,半卧位,或坐位两腿下垂,以减少静脉回流。
2.氧疗
①立即吸氧,其目的是使氧分压提高到6.65～7.98kPa 的安全水平。经鼻导管或面罩吸氧,氧流量6～10L,氧浓度45%～60%。如吸纯氧2～3h 后出现呼吸加速,胸骨后疼痛,咳嗽加重呕吐,应注意可能为氧中毒。通常吸入高于60%浓度氧1～2d,100%浓度氧3～30h,可产生氧中毒。②如吸纯氧后,氧分压仍低于9.31kPa 或病情危重者,应迅速做气管插管或气管切开,进行机械加压通气。
3.消泡剂
旨在消除肺泡和支气管内严重阻碍通气的大量泡沫。在湿化瓶中加入70%～95%乙醇,通过鼻导管,面罩供氧吸入;20%乙醇超声雾化吸入或95%乙醇5mL 置入鸭嘴壶中雾化吸入。低浓度乙醇吸入适用于昏迷患者,高浓度乙醇适合于清醒患者。1%的二甲基硅油或10%的硅酮适用于各种原因肺水肿。
4.吗啡制剂
吗啡的主要作用为扩张周围静脉,减少静脉回流,强镇静,减轻惊恐与焦躁,使呼吸变深慢,并减少内源性儿茶酚胺的分泌;通过中枢性交感抑制作用降低周围血管阻力,使血液从肺循环转移到周围循环;松弛呼吸道平滑肌,有利于改善通气。吗啡制剂对心源性肺水肿有良好效果,但对昏迷、休克、呼吸抑制、肺内感染或患有慢性阻塞性肺病的肺水肿患者禁用;对神经源性肺水肿也应慎用。从小剂量开始,5～20mg,皮下注射、肌肉注射或静脉缓注。
5.利尿剂
常规应用快速强利尿剂,其作用为迅速减少血流量,降低肺动静脉压和左心室充盈压,缓解肺水肿。对已有血容量不足者,因利尿剂会造成血容量的进一步下降并影响心排血量,故一般不宜使用。心源性休克时也不宜使用。常用速尿40～80mg,或利尿酸钠50～100mg,静脉注射。
6.轮替缚扎肢体
用气囊袖带轮替缚扎于四肢(在肩及腹股沟以下),每15～20min 轮流将一肢的袖带松开,袖带内压力大约充气至舒张压以下1.33kPa 为度。此方法可减少静脉回心血量,降低心脏前负荷。休克患者不宜用此法。静脉放血300～500mL,亦可达到同样效果,尤适用于高血压、主动脉瓣关闭不全患者,或由于输血输液过量诱发的肺水肿。贫血患者忌用。(https://www.daowen.com)
7.肾上腺皮质激素
对肺水肿的治疗价值存在分歧。主要作用机理是改善心肌代谢,减轻肺毛细血管通透性,纠正肾上腺皮质功能不全。可用氢化可的松100～200mg,溶于10%葡萄糖100～200mL 中静滴,每日1～2次;或地塞米松5～10mg,静脉注射,每日1～2次。
8.胆碱能阻滞剂
东莨菪碱和山莨菪碱能对抗儿茶酚胺引起的血管痉挛,亦能对抗乙酰胆碱分泌亢进造成的血管扩张,解除支气管痉挛,同时兴奋呼吸中枢。东莨菪碱常用剂量为每次0.3～1.5mg 静脉注射,儿童每次0.006mg/kg 静脉注射,必要时剂量加大,每隔5～30min 重复给药,视病情而定。原则上先给足量,见效后给予维持量。山莨菪碱每次10～40mg 静注,儿童每次0.2mg/kg 静注,必要时加大剂量,15～30min 重复1次。
9.强心药
可选用洋地黄类、非洋地黄类正性肌力药物。
10.氨茶碱
氨茶碱对大多数肺水肿有益,可松弛支气管平滑肌痉挛,轻度扩张小血管和支气管,轻度利尿;有呼吸兴奋作用,可引起反射性呼吸困难,加快心率。用法为0.25g 溶于20mL 葡萄糖中,5～10min 内缓慢静注。快速给药可发生血管扩张、室性心律失常、晕厥。
11.非洋地黄类强心剂
对不能应用洋地黄类强心苷的患者,下列药物可供选用:多巴酚丁胺(每分钟5～10ng/kg)、多巴胺(每分钟3～5g/kg)、对羟苯心安(每分钟15g/kg)、氨联吡啶酮(每分钟6～10mg/kg)、二联吡啶酮(每分钟0.25～1g/kg)等静滴。上述药物除对羟苯心安有增强心肌收缩力的作用外,其他药物均同时有扩张周围血管、降低心脏负荷的有利效应。另外,胰高血糖素目前应用较多,此药能激活心肌的腺苷酸环化酶系统,增强心肌收缩力,扩张周围血管,增加心排血量和尿量。首剂3～5mg 加入5%的葡萄糖内静注,如无不良反应,以后可2.5～10mg/h 静滴。糖尿病患者禁用。
12.能量合剂
应用ATP、辅酶A、细胞色素C、肌苷及辅酶Q2 等可增加能量,促进代谢,改善心功能,起到辅助治疗作用。心肌机械性收缩需要心肌线粒体氧化磷酸化作用来供应能量,镁具有这种兴奋心肌线粒体氧化磷酸化作用的功能,并对心肌细胞膜上的钠钾ATP 酶具有激活作用。还有资料报道,低镁状态下心肌摄入洋地黄量增加,所以血镁过低时易诱发洋地黄中毒。因此,无禁忌情况下,在能量合剂中加入适量钾、镁,对改善心肌能量代谢,防止激动差异传导或折返激动等而引起的心律失常,防止洋地黄中毒均有益处。