烧伤全身性感染的诊断
（一）烧伤脓毒症诊断
脓毒症（sepsis）是临床危重病人死亡的主要原因之一，其指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），是各种严重创伤、烧伤、缺氧、再灌注损伤及外科大手术后常见的并发症。严重烧伤患者更容易并发各种感染。脓毒症可能会从烧伤创面、呼吸道、胃肠道、泌尿道和中央静脉导管进入血液进行播散。脓毒症被定义为宿主对感染的全身反应，多数与细菌内毒素的存在相关。炎症反应本来是机体对抗外来致病因素侵袭的保护性反应，但若过分强烈，机体炎症反应失去控制，必将导致内环境失衡，细胞凋亡，免疫抑制造成脓毒症休克以及器官功能不全。对于绝大多数烧伤脓毒症病人的临床观察表明，肺脏是脓毒症时最易受损的器官之一。在我们的既往研究中发现，细菌内毒素可诱导促进急性肺损伤的发生，其中血管紧张素Ⅱ通过与其Ⅰ型受体的结合，引起肺脏核因子NF-κB和AP-1的活化和促炎性细胞因子的产生，介导了内毒素诱导急性肺损伤的发生。同样在体外细菌内毒素可以诱导RAW264.7巨噬细胞促炎性细胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6和抗炎性细胞因子IL-10的产生，放大了内毒素引起的炎症级联反应。
此外，烧伤病人免疫功能的低下状态与非特异性免疫防御系统和特异性免疫防御系统的体液免疫和细胞免疫缺陷有关，其明显有助于感染的发生。区分菌血症和败血症的概念是很重要的。菌血症指细菌存在于血液中，可能于烧伤创面的清创或切痂后短时间内发生。短暂性的菌血症一般消退，与任何重要的并发症无相关；而败血症意味着对细菌或其产物和毒素的广泛的反应。传统概念上，脓毒症被分类为革兰阳性或革兰阴性。迄今为止严重烧伤患者所患脓毒症最主要的类型是革兰阴性脓毒症。在大多数患者中，脓毒症和感染的诊断有严格的诊断标准，但标准的感染和败血症往往不适用于烧伤患者。烧伤病人失去主要微生物侵袭的屏障，因为他们经常并长期地暴露于环境中。因此，在烧伤病人中改变基础代谢率的炎性介质会不断释放。基础体温被调节至38.5℃左右，心动过速和呼吸急促在大面积烧伤患者中会持续数月。持续的创面暴露会导致白细胞计数增多，其是脓毒症预后不良的重要指标。因此，烧伤脓毒症的定义必须区分病人的状态，其可能由于继发烧伤本身或相关性损伤（如吸入性损伤）的微生物感染。
目前在大面积烧伤中定义脓毒症和感染有许多标准（发热、心动过速、呼吸急促和白细胞增多），这使当前这些定义很少适用于烧伤病人。脓毒症的诊断是临床意义上的诊断，实验室检查具有一定的支持性。一个得到充分体液复苏的病人出现血流动力学不稳定应提示临床医生出血或感染性休克的可能性。5个脓毒症炎症反应的征象包括过度换气、血小板减少症、高血糖症、精神萎靡和体温过低。白细胞增多和发热也是很重要的，但在此必须谨慎地给出解释。根据美国烧伤协会关于定义感染和脓毒症共识会议，烧伤感染和脓毒症的定义和诊断标准见表7-1和表7-2。
表7-1 脓毒症的定义
表7-2 美国烧伤协会建议脓毒症的诊断标准
脓毒症感染的来源可归结为：(https://www.daowen.com)
（1）烧伤创面活检每克组织微生物＞105，或组织学证据证明组织侵袭性感染。
（2）血培养阳性。
（3）尿路感染每毫升尿液＞105微生物。
（4）肺部感染。
（二）烧伤创面脓毒症诊断
烧伤创面脓毒症是侵入性感染的弥散或发展，已超过一般局部感染的范畴，其临床上的证据包括创面变色呈黑色或褐色，快速的创面焦痂分离，加深为Ⅲ度创面，创面周围出现红斑，痂下点状出血病灶，创缘正常皮肤呈紫罗兰色或黑色病变（坏疽性脓疮）。全身性感染症状明显，而血培养多属阴性。另外烧伤创面活检每克组织微生物超过105以上，或组织学证据证明组织侵袭性感染。其细菌多为革兰阴性细菌，其中以铜绿假单胞菌为最多见。
（三）烧伤侵袭性真菌感染诊断
真菌是烧伤后的一种严重并发症，多发生于长期使用抗生素或中心静脉导管应用高渗葡萄糖等营养液之后。其临床表现如下：全身情况表现为稽留热，一般在39℃以上，少数患者为弛张热；晚期或临终前可出现低体温。意识异常，或者是谵妄、躁动等兴奋型，或者是嗜睡、意识淡漠或意识恍惚等抑制型。较多患者有兴奋与抑制交替表现即“时明时暗现象”，晚期可出现昏迷。呼吸浅快或深大，可发生低氧血症；肺部侵袭性真菌感染时痰液黏稠呈胶冻状。吞咽易呛，食欲低下，恶心，腹胀，水样腹泻或黏液样便；口腔黏膜可出现溃疡或伪白膜，小儿患者尤为明显。可出现尿频、尿急、尿痛，可有尿液浑浊。在烧伤成痂创面出现霉点，有圆形或不规则形状的黑褐色霉斑或者坏死斑；创面快速进行性加深，呈豆渣或奶酪样坏死，伴深部肌肉坏死及（或）肢体远端坏死，常见于严重毛霉菌感染致血管栓塞。组织学检查是其诊断金标准，在创面尤其是创面与正常组织交界处的活检标本中，有真菌菌丝侵入未烧伤组织；血管周围可见真菌，过碘酸雪夫染色阳性。