三、代谢调理
一些特殊的营养物质有助于改善烧伤后的高代谢反应，改善氮平衡，改善结局。使用药物调节代谢状态，前列腺素、细胞因子、促进合成代谢的因子如激素和生长因子等的辅助作用，被认为是促进创面愈合以及加强烧伤后免疫系统功能等方面具有潜力的方式。在这些特殊的营养因子中，最常用于对烧伤患者的药物性支持有精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、锌、维生素A和维生素C。尽管有不少的争议存在，套用所谓“免疫增强”公式调配多种营养成分组合的做法，其效果目前被认为仍是不确定的。为烧伤病人提供Shrine's饮食（即：高蛋白、低脂低亚油酸，并补充ω-3脂肪酸、精氨酸、组氨酸、半胱氨酸、维生素A、维生素C和锌作为增强）可使其创面及全身感染减少，并缩短住院天数。而另一方面，Saffle等人给予患者免疫增强营养（包含ω-3脂肪酸、核苷酸和精氨酸），和使用单纯高蛋白肠内营养配方的对照组患者相比，并没有发现什么优势。因此，为了确定这种在常规营养支持中加入药物增强成分的有效性尚需更多研究来证实。
（一）重组人生长激素（rhGH）在烧伤营养支持的应用
关于重组人生长激素（rhGH）临床应用，1985年美国FDA首先批准应用重组DNA合成技术生产rhGH之后，20世纪80年代末rhGH产品又广泛应用于临床各学科。1987年Pruitt、1989年Wilmore、1990年Herndon等均报告烧伤患者应用的研究结果。我国在外科领域及烧伤学科是从20世纪90年代开始应用，2001年中华烧伤外科学会第六届学术会全国各地烧伤学科均报告应用rhGH的经验，说明rhGH已成为我国烧伤综合治疗的一个措施。
rhGH促进蛋白质合成，增强TPN营养支持作用，有助于逆转负氮平衡，对提高营养支持安全性及促进疗效具有双重作用。rhGH对蛋白质代谢有直接作用，也可通过ICF-1间接作用。GH受体在免疫细胞中的表达对免疫系统起到直接的调节作用。GH受体在人的B细胞表达较多，T细胞表达较少，有刺激抗体合成和细胞增生的作用。rh-GH能促进胸腺上皮细胞增生，刺激胸腺素合成和分泌。
rhGH对糖代谢有双重作用，一是胰岛素样作用：可增加葡萄糖摄取和氧化及抗脂肪分解作用；二是抗胰岛素样作用：对胰岛素敏感性下降，肌肉摄取葡萄糖减少，利用受阻，高血糖，糖耐量异常。糖代谢紊乱与rhGH剂量、应用时机呈正相关。rhGH引起的水、钠潴留与剂量有关，并可发生高钙和磷、钾、甲状腺功能改变。rhGH可促进细胞有丝分裂，但是否诱发某些肿瘤和癌组织扩散，目前没有定论。国际多中心研究未发现诱发肿瘤的迹象，但对肿瘤患者禁用。
2002年我国对rhGH治疗进行多中心前瞻性、随机对照临床研究，证实rhGH能有效促进蛋白质合成，提高机体免疫功能，加快创面愈合，缩短住院日期，并提出要正确选择用药时机及剂量。目前的共识如下。
（1）应用人群：适用于重度烧伤及特重度烧伤患者；有深度创面的中度烧伤包括电烧伤等，可酌情使用。
（2）应用时机：烧伤后3～7天急性休克期过后或术后第一天开始使用。
（3）应用剂量：一般情况下0.2～0.4U/（kg·d）。
（4）应用疗程：2周左右。必要时也可以超过2周，用至患者创面愈合。
（5）血糖检测：用药前1天、用药期间每天及停药后1天监测患者空腹血糖，有高血糖倾向者监测餐前血糖每天3次。若随机血糖＞10.0mmol/L，在三餐前、餐后2小时以及睡前各检测1次。(https://www.daowen.com)
应该强调指出，rhGH安全性是与应用剂量、时机呈正相关。因外源性GH在体内作用是呈多样性、复杂性，其疗效和副作用是一把双刃剑，烧伤外科临床医师应确保在具有适应证的前提下采用，避免滥用。
（二）其他特殊营养成分的应用
在烧伤营养治疗中，目前研究和应用较多的特殊营养成分有谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸等。其中谷氨酰胺的研究最多，它在烧伤后肌肉细胞中的浓度下降50%，其降低量与持续时间随烧伤的严重程度而增加，同时血液中谷氨酰胺也降低，以致各器官尤其是肠道的谷氨酰胺摄入量减少，影响其正常代谢，损伤其形态与功能，导致肠道细菌移位而引发肠源性脓毒症和肠源性高代谢。因谷氨酰胺在水溶液不稳定，静脉补充可用丙氨酰或甘氨酰谷氨酰胺二肽。肠内营养液制剂中Vivonex和Elental中的谷氨酰胺含量较多，占总氨基酸的12.8%。单独口服制剂有谷氨酰胺颗粒剂，烧伤病人建议每天补充30g。
精氨酸对免疫系统有较多的作用，如增加淋巴因子的生成与释放、刺激外周血单核细胞对促细胞分裂剂的胚细胞样转变。此外，对内分泌腺有较强的促分泌素作用。精氨酸的补充主要通过在肠内营养液中添加而实现。
ω-3脂肪酸有改善调理指数及延迟型超敏反应的效果。此外，还具有保护肠黏膜的功能，尤其是绒毛顶端。鱼油富含ω-3多不饱和脂肪酸，膳食补充鱼油后对免疫与炎症反应都较补充植物油（含ω-6多不饱和脂肪酸）更为有利，可避免损伤后的免疫抑制。
（三）生态免疫营养在烧伤病人防治感染的应用
1996年Stig Bengmark教授首先提出了生态免疫营养的新概念，即在肠内营养支持中添加黏膜重建要素成分：新的表面活性物质（如极性脂类）、纤维、精氨酸和能黏附黏膜的乳酸菌（lactic acid bacteria，LAB）。危重病人的细菌和内毒素移位主要发生在结肠，应激情况下益生菌的减少不能很好地发挥作用。生态免疫营养剂又称合生元（synbiotics），由益生剂（菌）（probiotics）和益生原（prebiotics）构成。生态免疫营养就是希望通过给予合生元或益生剂（菌）综合调整肠道菌群，改善其微生态平衡，从而达到重建肠道黏膜环境，防治肠源性感染的新治疗策略。
应激状态下的感染并发症的主要原因是营养不良和抵抗力下降。人体80%的免疫球蛋白产生细胞位于肠道固有层，尤其是肠道分泌大量的IgA。疾病应激尤其是较大的应激反应后人体免疫功能下降；所以将防治感染的注意力放在肠道的思路是可以理解的。条件致病菌的毒力增加是内源性感染的另一个主要因素。在分解代谢应激反应时去甲肾上腺素的释放可以增加细菌毒力，条件致病菌在应激情况下表型改变成为致病菌，如大肠杆菌黏附宿主细胞壁，诱导了黏膜细胞内接触依赖的信号传导途径激活，导致上皮细胞间紧密连接通透性破坏、细胞因子释放、细胞凋亡和中性粒细胞的活化。
乳酸菌可改善肠黏膜屏障功能。大量基础研究表明乳酸菌对肠黏膜的免疫屏障、机械屏障及生物屏障都有促进作用。目前大多数临床研究都显示生态免疫营养制剂能有效地防治感染，而且是随机对照研究。这些研究包括了重症急性胰腺炎、腹部手术病人、肝移植病人、脑外伤病人和严重烧伤病人。研究报道，重度以上烧伤病人，用含乳酸菌合生元（四种益生菌和和四种纤维）的早期肠内营养治疗，结果显示伤后第10天血浆内毒素水平明显低于对照组，整个观察病程中治疗组血浆内毒素异常率也明显低于对照组，IL-6在伤后第10天和14天较对照组明显降低。烧伤早期肠内营养短肽制剂应用更有利肠内营养的实施。添加合生元的肠内营养有利于重度烧伤内毒素血症的改善。
（贺肖洁 韩春茂）