二、肠外营养

肠外营养支持自20世纪60年代末通过中心静脉置管应用以来，在替代胃肠道提供人体所需营养的质与量，改变以往患者在胃肠功能障碍时无法摄入营养的状态，促进了临床营养支持的迅速发展，并使相关营养药物、制剂、器械、生物材料等也相应发展。因此，肠外营养与肠内营养的临床营养学已成为20世纪后期世界医学研究的重大进展之一，并在临床医学领域的各学科医疗实践中占有重要地位。

很多大面积严重烧伤患者如果仅凭肠内营养支持往往难以补充全部所需，要从静脉补充不足的营养物质，以满足患者高代谢的需要。

烧伤肠外营养支持的适应证：

（1）烧伤面积＞TBSA30%或营养风险筛查评分≥3分的烧伤患者，且肠内营养无法满足其需要者。

（2）严重口腔和消化道化学烧伤病人。

（3）重症吸入性损伤，气管切开长期置气管套管及应用人工呼吸机的病人。

（4）颈前部、颏部严重深度烧伤，病人不能咀嚼或吞咽者。(https://www.daowen.com)

（5）其他原因不能进食或拒绝进食的烧伤病人。这在特殊烧伤人群中，如自杀或刑事案件病人常发生。

（6）烧伤严重并发症，如应激性溃疡、消化道出血、胃潴留、肠麻痹及肠功能衰竭，脓毒症或多脏器功能不全（MODS）的患者，烧伤合并意识障碍，合并中毒或颅脑损伤等。

然而肠外营养支持在经历近40年临床实践后，我们认识到肠外营养支持对机体的效应有两面性，有正面效应，也有负面的后果。因为直接通过静脉输入各种营养素摄入量的过高或过低，患者机体电解质酸碱是否平衡，以及疾病引起代谢的改变和输入途径方法是否合理等均会引起机体内环境紊乱和各种并发症的发生。这些肠外营养支持对机体的影响，正在日益受到重视。正因肠外营养与肠内营养输入途径不同，肠内营养支持时更多地依赖机体本身自代谢调节反应，而肠外营养支持由静脉通道直接入血液，机体难以发挥本身代谢调节，从而导致一系列并发症。常见有静脉穿刺置管相关的并发症、感染性并发症和代谢性并发症。

因全身多处皮肤受伤，严重烧伤患者浅静脉利用较困难，一般选择头静脉、大隐静脉、股静脉等管径较粗大的静脉进行补液。烧伤患者因创面存在时间较长，常伴有创面感染，中心静脉置管后易发生感染。有统计资料显示，中心静脉置管3天以上，感染发生率可达10%～20%。因此，肠外营养若采用深静脉置管，同一部位置管时间不得超过7天（PICC除外）；如通过无感染创面置管，则不得超过3天。

PICC作为一种中心静脉通路在监护室病人的应用得到广泛的认同，回顾性调查了2010年1月至2010年12月在浙江大学医学院附属第二医院烧伤科因急性烧伤住院接受住院治疗患者。PICC在置管时间、总输液量和导管相关性感染发生率等指标优于CVC置管，而日均输液量低于CVC置管，由于其输液量限制和置管部位要求，其可作为烧伤患者休克期复苏后续治疗中对CVC置管的有效安全替代。

在一些前瞻性研究中，Herndon及其助手阐明了肠外营养和严重烧伤患者死亡率升高有相关性。因此，肠外营养作为肠内营养不足的补充更为适合。对于各种原因无法进行肠内营养治疗的病人，肠外营养当然是唯一可选的途径。