四、皮瓣移植方式
根据皮瓣的血供，可形成局部带蒂转移和游离移植两种方式，如果蒂部有知名的轴型血管，局部转移蒂部可带部分皮肤（半岛状），可将血管完全游离出，形成岛状，旋转弧度大，转移方便。游离移植将供瓣区血管切断与受区的血管在手术显微镜下进行吻合，手术操作稍复杂。
1.带蒂转移 ①邻近旋转，皮肤缺损区位于临近，皮瓣形成后采用旋转、推进方式转移到受区。②远位带蒂转移，供区与受区位置距离较远，如手腕部的缺损，常选用远位的腹部带蒂皮瓣修复。③岛状带蒂转移，以知名的轴型血管为蒂形成岛状瓣，如岛状背阔肌肌皮瓣，以胸背动静脉为蒂，可修复到枕、项部、面颈、胸部、上肢至腕部。④联合带蒂皮瓣转移，修复同一上肢多区域损伤，1块皮瓣修复有困难，采用多块皮瓣联合在一起，如背阔肌肌皮瓣与侧胸皮瓣联合修复前臂掌腕部，背阔肌肌皮瓣与髂腰部皮瓣联合修复肘部及前臂环形软组织缺损。肘部至腕部广泛及环形创面，应用胸腹部巨大皮瓣。以脐旁血管及肋间血管外侧皮支为轴，切取胸腹部皮瓣时，皮瓣的下方位于腹股沟髂脊的下方至腰部骶直肌的外侧缘，沿腋中线至第10肋间，皮瓣的内侧位于腹直肌的中线至脐部。⑤逆行带蒂转移，皮瓣的血供是逆血流方向，而不是顺血流方向，主要依靠交通吻合支供血。全身各部位的皮瓣、肌皮瓣较多，共有70多个，在一般情况下，就近取材，简便易行，以下为轴型皮瓣带蒂转移可修复的部位（表20-1）。
表20-1 常用轴型皮瓣肌皮瓣带蒂转移修复的部位
2.吻合血管的游离移植 有些部位不能适用带蒂皮瓣转移修复的创面，需游离皮瓣才能达到修复的目的，由于游离皮瓣需吻合血管，要求有一定的显微镜下操作技术。手术成功的关键是血管吻合的质量及在无损伤的血管部位进行吻合。高压电烧伤往往伴有不同程度的血管损伤。血管吻合的位置应距损伤3～5cm，手术显微镜下观察血管端内膜无剥脱，平整、光滑，无明显水肿，在此处作血管吻合较为可靠。对于较大的创面或受区无可供吻合的血管，采取以下方法：
（1）串连皮瓣。串联皮瓣只能以动脉干血管型分支血管网皮瓣，如前臂桡动脉皮瓣、足背皮瓣、小腿内侧皮瓣等，远端的血管再与另一块皮瓣的血管吻合，两块皮瓣串连在一起能修复较大的创面。
（2）联合皮瓣。同一血管蒂如背阔肌肌皮瓣与肩胛皮瓣联合，从肩胛下动脉离断。因为肩胛下动脉从腋动脉发出后分为旋肩胛动脉及胸背动脉。分别供肩胛区的皮肤及背阔肌。可切取一侧整个肩背部皮肤及背阔肌。
（3）吻合血管的桥式交叉皮瓣移植，受区无可供血管进行吻合，利用对侧正常肢体的血管吻合，一侧小腿较大软组织缺损将游离皮瓣的轴型血管与另侧小腿的胫后血管或胫前血管吻合，形成桥式修复对侧肢体缺损。
（4）携带游离皮瓣移植。过去在整形外科往往用腕部携带皮管移植修复远处的创面，皮管形成时间较长，不适应烧伤创面的修复，而且全身的轴型皮瓣较多，目前很少应用。但在某些特殊烧伤病例中，局部损伤较严重，无其他方法可修复，仍可利用腕部桡动脉、头静脉为受区吻合血管携带游离皮瓣或肌皮瓣修复腹股沟、腹壁或对侧上肢等部位的缺损创面。
3.任意皮瓣 根据血供的类型，该类皮瓣无直接供血的知名轴型血管，主要由肌皮穿支供血。因此对皮瓣设计根据部位受长宽比例的限制，头面颈部的血供比较丰富，长宽比例一般为3.0∶1～3.5∶1，躯干、四肢为2∶1或1∶1。
（1）推进皮瓣。按不同部位不同形状的缺损，利用创面周围皮肤的弹性，在创面的一侧或两侧设计皮瓣，通过将皮瓣向创面推进达到修复的目的。
1）三角形皮瓣推进（“V-Y”、“Y-V”推进法）。①适应证：轻度下、上脸瘢痕挛缩，鼻小柱短缩，耳垂短缩等。②皮瓣设计：根据挛缩的方向，在挛缩的组织下方或侧方“V”形或“Y”形切开，使挛缩的组织复位，周围稍加游离后行“Y”形或“V”形缝合。“V-Y”增加纵轴长度，“Y-V”形缝合增加横轴的长度。③手术方法：前者先作“V”形切口，切开皮肤及皮下组织，从深筋膜下方剥离此三角形皮瓣，使其向上退缩，并剥离两侧的创缘，两侧创缘再与三角形瓣缝合，形成“Y”形。后者先作“Y”形皮肤切开，切开皮肤及皮下组织，从深筋膜下方剥离三角形皮瓣，将三角形成瓣向前推进，缝合后呈“V”形。
2）矩形推进皮瓣。①适应证：皮肤缺损面积不大，而且呈方形，周围组织正常。②皮瓣设计：沿伤口两侧作适当的平行切口。③手术方法：从皮下深筋膜分离，形成带蒂矩形皮瓣，将皮瓣向缺损区滑行推进覆盖创面，皮瓣蒂部两侧可能形成三角形的皮肤皱褶，切除该三角形皮肤。
3）双蒂推进皮瓣。①适应证：较宽的梭形创面不能直接缝合，常修复下肢创面。②皮瓣设计：于创缘外侧作一与创缘相平行的切口线，其距离为创面长径的1/2，切口线的长度为创面长度的2倍。③手术方法：沿设计浅切开皮肤、皮下组织及深筋膜，于深筋膜下方向创面方向剥离，形成双蒂皮瓣，将皮瓣推进覆盖创面，分层间断缝合，供皮瓣处行皮片移植。(https://www.daowen.com)
（2）交错皮瓣。
1）“Z”成形术。临床最常用是“Z”成形术，其原理是利用皮肤组织松动性，互换位置，改变组织牵引方向，增加长度，解除挛缩，从而恢复组织器官正常位置。①适应证：口角、唇、颈部、腋窝、腹股沟等关节部位蹼状瘢痕挛缩，但对于片状瘢痕不能采用此方法。②“Z”成形术设计：解除瘢痕挛缩时，于蹼状瘢痕最紧处设计“Z”形，长度根据需要而定，角度60°～70°最佳，两个三角瓣的角度可以不相等，如果两个三角瓣的角度为60°，可延长1.73倍。③手术方法：根据设计线行“Z”形切开达深筋膜下，从深膜下分离，所形成的两个三角形瓣互换位置间断缝合。
2）五瓣成形术。五瓣成形，实际是双“Z”字成形加一个“V-Y”推进皮瓣，以便最大限度地获得延长。①适应证：颈、腋、肘、窝等多处线状或蹼状瘢痕。②皮瓣设计：先用亚甲蓝液沿蹼状瘢痕之主轴画一直线，直线中点的两侧各设计成“Z”形及一个垂直线，夹角呈60°。③手术方法：沿设计线切开，两对三角皮瓣交错，另一个三角皮瓣推进，间断缝合。
（3）旋转皮瓣。旋转皮瓣是在创面一侧所形成的皮瓣，经顺时针或逆时针方向旋转一定的角度，转移到缺损区使创面修复。
适应证：主要修复三角形创面及圆形创面，而该创面周围正常皮肤弹性差，移动性较少。
皮瓣设计：①单侧皮瓣，创面一侧旋转弧切口长度的设计，皮瓣的长度应较创面长度大，该切口线长度应是缺损处边长的4倍。②双侧皮瓣，在缺损两侧各设一个皮瓣，但方向相反，皮瓣的设计原则与单侧相似。③双叶皮瓣，在缺损附近设计两个叶状皮瓣，第一个皮瓣紧贴缺损处，比创面大10%，第二个皮瓣仅为第一个皮瓣的1/2。手术方法：沿着设计线切开皮肤、皮下组织及深筋膜，从深膜下分离，将分离的皮瓣旋转修复创面，分层缝合。双叶皮瓣将第一个皮瓣转移到缺损区后，第二个皮瓣转移到第一个皮瓣供区，然后逐个缝合。
（4）远位皮瓣。皮瓣的供区位于缺损区的远隔部位叫远位皮瓣，包括携带皮瓣，管状皮瓣，游离皮瓣，也包含有知名血管或不含知名血管皮瓣。本节所指带蒂转移的远位皮瓣，带蒂远位皮瓣主要缺点是将肢体固定3周后再进行断蒂。
适应证：缺损区邻近部位无可利用的正常皮肤，或邻近组织利用后对局部有影响。主要适用于肢体的皮肤软组织缺损，如手腕部采用腹部带蒂皮瓣修复，一侧肢体选用另一侧肢体皮瓣，但不适宜老年患者。
皮瓣设计：根据缺损区的大小，选择适当部位，考虑皮瓣蒂部的位置与方向，便于固定，保持患肢术后最大的舒适度为原则。
手术方法：①一期手术，沿设计线切开皮肤、皮下，掀起皮瓣，将手部移到皮瓣处，先缝合蒂部，然后再缝合其他创面，将上肢固定于躯干，避免术后牵扯而致失败。②二期手术，一般于术后3周施行二期断蒂手术，断蒂前需进行血运检测，用橡皮条阻断皮瓣蒂血供1小时，观察皮瓣血运无改变才可断蒂，如果血供不可靠再进行一次延迟手术。
（5）管状皮瓣。管状皮瓣是将一块双蒂的皮瓣向内卷成管状，长、宽比例一般是3∶1；可以转移到较远的部位。缺点是手术次数多，花费的时间长。吻合血管的游离皮瓣问世后，应用皮管已明显减少。
适应证：缺损部位不能用其他皮瓣进行修复或再造，可用皮管修复，目前较常用上臂内侧皮管行鼻再造。
皮管设计：根据采用皮管部位，分为腹部皮管、胸腹皮管、肩胸皮管、上臂皮管和颈部皮管等，皮管长、宽比例一般为3∶1。
手术方法：①一期手术，按照设计线切开皮肤、皮下组织及筋膜，于深筋膜下轻轻分离皮瓣，形成有两个蒂的皮瓣组织。将皮瓣卷成皮管缝合。供皮区创面可拉拢缝合，不能直接缝合可移植中厚皮片闭合创面。②二期手术，3周断蒂（断蒂之前均应行皮管训练，确定血运建立良好），将皮管断蒂端转移到另一部位，再建血运，又等3周左右的时间后皮管另一端再断蒂，将皮管铺开修复缺损。也可利用手腕部携带皮管转移到较远的缺损部位。③单蒂管状皮瓣移植术，管状皮瓣内有知名的轴型血管，不需形成双蒂，一端可直接转移到受区的创面，节约一次手术。