如何诊断阿尔茨海默病

阿尔茨海默病的诊断既需要明确患者的临床表现和既往病史，又离不开血液学、影像学、神经心理功能等一系列检查。

（1）血液学检查。

首先，为了判断痴呆的成因，了解患者基本的健康状态，医生会给初诊患者开具相关血液学的检查单。这张检查单一般涵盖以下指标：全血细胞计数、叶酸含量、维生素B12含量、甲状腺功能、肝肾功能等。值得注意的是，近年来部分医院开始提供通过抽取外周血来检测载脂蛋白E（Apolipoprotein E，ApoE）基因型的项目。ApoE的基因型分为ε2、ε3、ε4三种，其中ε4型ApoE被证明能通过促进脑内β淀粉样蛋白的异常沉积，进而增加阿尔茨海默病的患病风险。研究显示，携带1个APOE ε4等位基因的人群，其患病的风险约为正常人的3.2倍，而携带2个APOE ε4等位基因的人群，患病风险可达正常人的8～12倍！因此，近年来该项检查在阿尔茨海默病的诊治过程中受到越来越多的重视，对于有条件的患者，检测血浆APOE ε4基因型对于疾病的早期预警很有必要！

（2）神经心理量表。

神经心理功能检查也是诊断本病的主要依据，常用的认知评估工具可分为以下几类：①总体评估量表：如简易智能状态量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、阿尔茨海默病认知功能评价量表（ADAS-Cog）、认知评估量表（ACE）；②程度分级量表：临床痴呆评估量表（CDR）较为常用。此外，临床还多采用哈金斯基缺血指数量表（HIS）来鉴别血管性痴呆与阿尔茨海默病。除了对患者的认知功能进行筛查和全面评估外，如有必要，还可额外进行日常生活能力量表（ADL）、老年抑郁量表（GDS）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）等评估，对患者的生活能力和情绪状况进行衡量，以期综合评估其神经精神状态。不过，如果您有记忆力下降方面的困扰，不建议您在网上检索这些量表进行自评，以免影响就诊时临床医生评估的客观性和准确性。

（3）结构影像学检查。(https://www.daowen.com)

大脑的结构影像学检查是诊断阿尔茨海默病不可或缺的一部分，它可以帮助临床医生定位认知障碍患者脑内可能存在的病变结构，并对评估疾病进展、药物疗效及预后有一定价值。考虑到结构性核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）具有对于脑组织更为清晰的显像效果，且能揭示阿尔茨海默病进程中情景记忆表现与灰质、白质结构变化之间的关系，存在记忆障碍及相关问题的初诊患者常规首选颅脑MRI平扫检查。对于因存在体内金属异物、幽闭恐惧症等无法行颅脑MRI检查者，则推荐用多层计算机断层扫描术（computer tomography，CT）代替。如果您在影像报告上看到“老年性脑改变”“脑萎缩”，请别过于焦虑——脑萎缩是在中老年人群中相当常见的一种慢性进行性的脑结构改变，多数属于生理性的，因此患者关注的重点应放在神经影像发现的脑萎缩是否具有年龄匹配性。此外，对于阿尔茨海默病患者，医生建议每隔一年复查颅脑MRI，以便判断病情进展情况。

（4）分子影像学检查。

鉴于阿尔茨海默病起病隐匿，疾病相关病理改变始于症状出现的若干年前，而疾病早期干预的效果明显更好，因此如何发现处于临床前阶段的阿尔茨海默病成为一大难题。常规的MRI和CT检查并不能满足该项需求，因此阿尔茨海默病的早期诊断呼唤着分子影像技术——正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET）扫描的应用。根据所标记物质的不同，阿尔茨海默病相关的PET检查主要包括Aβ-PET、Tau-PET、FDG-PET。其中，因能实现阿尔茨海默病关键致病性的Aβ蛋白在无症状临床前阶段时的分布和半定量，Aβ-PET检查显得尤为重要，常用的示踪剂有F18-florbetapir、F18-florbetaben等。Tau-PET针对的则是病理性错误折叠的Tau蛋白，典型遗忘型阿尔茨海默病的Tau蛋白分布遵循从内嗅皮质进展到新皮质的Braak模式，其常用的示踪剂F18-flortaucipir（FTP）已于2020年获得FDA批准。FDG-PET通过氟代脱氧葡萄糖（F18-fluorodeoxyglucose，FDG）来指示脑内葡萄糖代谢水平，阿尔茨海默病特征改变多为后扣带回和额顶叶代谢减退，并随病程进展逐渐累及额叶。相关PET研究显示，在认知功能正常的健康人群中，脑内Aβ高水平者发展成为阿尔茨海默病的概率要显著高于Aβ低水平者，若配合内嗅皮质FDG代谢水平降低的特征，便能更好地发现处于临床前阶段的人群，为疾病的早期干预提供可能。目前，PET检查费用昂贵，尚未纳入医保，因此该项检查的临床应用相对局限。

此外，脑脊液检查也是阿尔茨海默病诊断的一个重要选项，但考虑到腰椎穿刺属于有创检查，所以通常要先将患者收入病房再行相关检查。

（汤　然　王　刚）