OCT指导下行左主干分叉病变PCI一例 03
【病史简介】患者男，55岁，因“胸痛2小时”收住院，患者于入院前凌晨6点左右无明显诱因出现心前区绞痛，伴出汗、头昏、恶心，疼痛持续不缓解，于8点左右突然出现意识丧失、小便失禁，家属立即行徒手心肺复苏，约5分钟后逐渐苏醒，后经“120”送至我院急诊科。入院查体：神情，BP 150/100mmHg，颈静脉无怒张，心率70次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。既往高血压病史7年，血压最高达180/110mmHg。否认高血压、糖尿病病史。吸烟史20年，20支/d。1年前行右冠状动脉、左回旋支、左前降支PCI。
【诊疗经过】
入院心电图
图1
心电图提示：窦性心律，AVR导联ST段抬高，多数导联ST段压低。
入院诊断：急性aVR导联ST段抬高型心肌梗死。
经右侧桡动脉行冠状动脉造影术及PCI。
图2
图3
图2、图3 足位造影提示LM末端重度狭窄，LAD开口重度狭窄，LCX开口80%狭窄。
图4
图5
图4 RCA未见明显狭窄。
图5 应用EBU3.5指引导管，两根Runthrough NS导引导丝分别送至LAD及LCX远端。
图6
图7
图6、图7 应用Ryujin Plus2.0mm×15mm球囊于LM-LAD预扩张。扩张后造影提示TIMI血流3级，LCX开口无明显影响，拟采用Provsional术式。
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图8
图9
图8、图9 行OCT提示LAD最小管腔面积为1.94mm2，LM末端最小管腔面积为2.29mm2，以纤维斑块为主，可见胆固醇结晶。
图10
图11
图10、图11 OCT指导下选择Gureater3.0mm×18mm（14atm×10s）支架于LM-LAD植入。
图12
图13
图12、图13 OCT提示支架贴壁不良，应用NC TREK3.75mm×8mm球囊后扩张。
图14
图15
图14、图15 复查造影可见支架膨胀良好，LCX开口较前无明显影响，拟择期行FFR检查。
图16
图16 复查OCT可见支架贴壁良好。
【总结】该病例为左主干分叉病变，对于此类病变，可选用Provsional术式或者直接双支架术式，两种术式各有优缺点，该病例LM-LAD植入支架后发现LCX开口狭窄情况较前无明显变化，遂放弃LCX植入支架，拟择期行FFR检查，术后随访患者无临床症状，患者及家属考虑暂时观察，遂目前在临床随访中。术前充分评估LCX开口可为选择术式提供帮助，该病例旋支开口狭窄，无过长的嵴，发生嵴移位导致旋支开口狭窄的可能性小，但是有可能发生斑块移位导致的狭窄。术中应用OCT指导病例，但是OCT在应用的过程中需要推注造影剂冲洗血液，该病例因为LM粗大、推注造影剂的速度和力度等因素导致血液冲洗不理想，增加了做OCT的次数，同时OCT对于主干的开口经常无法看到，对于左主干病变选用IVUS指导就会容易很多。目前的共识是LMB在可能的情况下，应该首选采用单支架策略的方法，最近在EXCEL和Noble的试验中得到了验证。为了对最佳LM支架策略进行分层，LMB分为简单或复杂病变，单纯LMB病变SB直径狭窄＜70%，病变长度＜10 mm，大约75%的病例可以通过provisional单支架进行治疗。复杂的LMB病变，SB直径狭窄＞70%，病变长度＞10mm。并且符合以下6个小指标中的2个：1）中到重度钙化；2）多个病变；3）LAD-LCX分叉角＞70度；4）主血管参考血管直径＜2.5mm；5）含血栓病变；6）主血管病变长度＞25mm，复杂的病变通常需要双支架治疗[1]。一项对7项使用DES进行LM支架植入的观察研究的分析显示，使用单一支架的患者MACE发生率（20.4%vs.32.8%）（优势比：0.51；95%可信区间：0.35～0.73）和TLR或靶血管再血管化（10.1%vs.24.3%；优势比：0.35；95%可信区间：0.25～0.49）明显降低[2]。病变长度＜5mm、冠状动脉系统非左侧占优势或LCX直径＜2.0 mm、开口部LCX狭窄＜50%的LMB均宜采用单支架置入方式。如果主要病变位于LCX，且LAD的开口没有病变，则可以从LM向LCX行单支架。