左主干瘤样扩张并急性心肌梗死一例 04
【病史简介】患者男，21岁，因“胸痛3天，加重1天”收住院，患者入院前3天无明显诱因出现心前区疼痛，为闷痛，伴后背放射痛，每次发作休息1小时左右缓解。入院当天患者再次出现胸痛，持续不缓解，来我院急诊科就诊。入院查体：神情，BP 97/65mmHg，颈静脉无怒张，心率80次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。既往无特殊病史。
【诊疗经过】
图1
心电图提示：窦性心律，房性心动过速，Ⅰ、AVL、V1-V6导联ST段抬高，V1-V6病理性Q波，室性期前收缩。
入院诊断：急性广泛前壁、侧壁ST段抬高型心肌梗死。
经右侧桡动脉行冠状动脉造影术及PCI。
图2
图3
图2、图3 足位造影可见LM瘤样扩张，LM内血栓，LAD开口完全闭塞，LCX未见明显狭窄。
图4
图5
图4 RCA未见明显狭窄。
图5 拟开通LAD，患者病情危重，血压90/60mmHg，外周湿冷，考虑心源性休克，首先置入IABP。
图6
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图6、图7 应用JL3.5指引导管，Runthrough NS导丝导丝未能顺利通过LAD闭塞段，但可以到达D1，可见中间支显影，在操作过程中发现血栓LCX开口出现血栓，立即LCX送入导丝。
图8
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图8 立即应用Ryujin Plus2.5mm×15mm球囊快速进入LCX并拉出，LCX血流恢复为3级。
图9 反复尝试应用Pilot50导引导丝终于通过LAD闭塞段。
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图10
图11
图10 图11 应用Ryujin Plus2.5mm×15mm球囊扩张闭塞段，造影可见LAD近端血栓影，TIMI血流1级。
图12
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图12、图13 于LAD齐口植入Gureater3.5mm×24mm（10atm×10s）支架一枚，并应用Goodman4.0mm×8mm后扩张球囊充分扩张支架开口。
图14
图15
图14 后扩张后造影，发现LCX开口可见血栓影，于LCX齐口植入Gureater3.0mm×15mm（12atm×10s）支架一枚。
图16
图16 植入支架造影结果满意，术后送入ICU治疗。
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图17 图18 图19 1年后复查造影可见LAD及LCX原支架通畅，RCA无明显狭窄。
【操作要点总结】该病例为左主干瘤样扩张，血栓病变，患者上台时处于心源性休克，此时应考虑IABP和ECOM的使用，保证手术中患者血流动力学的稳定。在处理病变的过程中，反复出现左回旋支开口血栓导致血流减慢，对于未发生闭塞的血管一定要保持血流通畅，一旦出问题会加重泵衰竭导致患者死亡，最终左回旋支还是植入支架保证血流通畅。在开通左前降支的时候出现困难，这时候就是考验术者的技术和耐心，一定要静下心来仔细处理。同时此类病变的处理策略亦可以考虑冠状动脉内溶栓。