左前降支、第一对角支开口重度狭窄一例 06
【病史简介】患者男，72岁，因“发现心电图异常一天”收住院，患者因一天前出现皮肤瘙痒在当地医院行心电图及心肌损伤标志物结果异常，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，后转入我院。入院查体：神情，BP 128/78mmHg，颈静脉无怒张，心率85次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。既往糖尿病病史3年，吸烟史50年，20支/d。
【诊疗经过】
图1
心电图提示：窦性心律，AVR导联ST段抬高，部分导联ST段压低。
心肌损伤标志物：hs-TNT 0.068ng/mL。
入院诊断：急性aVR导联ST段抬高型心肌梗死。
绕右侧桡动脉行冠状动脉造影术及PCI。
图2
图3
图2、图3 足位造影可见LCX远端重度狭窄，LAD开口重度狭窄，D1开口及近端重度狭窄。
图4
图4 LAD中远段未见明显狭窄。
图5
图6
图5、图6 RCA中远段30-50%狭窄。
图7
图8
图7、图8 选用EBU3.5指引导管，Runthrough NS导引导丝通过LCX病变至远端，应用Ryujin Plus2.0mm×15mm球囊扩张。
图9
图10
图11
图9、图10、图11 于病变处植入Resolute Integrity 2.5mm×26mm（12atm×10s）支架一枚，复查造影提示支架膨胀率良好。
图12
图12 两根Runthrough NS导引导丝分别进入LAD、D1。
图13
图14
(https://www.daowen.com)
图15
图13、图14、图15 应用Ryujin Plus2.0mm×15mm球囊分别扩张LAD及D1开口，扩张后造影解剖结构暴露清楚，拟采用DK-mini-crush术式。
图16
图17
图16、图17 LAD预埋NC TREK 3.0mm×12mm后扩张球囊，于D1近段植入Resolute Integrity 3.5mm×15mm（12atm×10s）支架一枚。
图18
图18 回撤LAD球囊压边支支架。
图19
图20
图19、图20 第一次Kissing及Kissing后造影。
图21
图22
图21、图22 与LM-LAD植入Resolute Integrity 3.5mm×34mm（12atm×10s）支架一枚，并应用NC TREK 3.5mm×12mm球囊后扩张。
图23
图24
图23、图24 rewire后第二次Kissing，主支及分支均为NC TREK 3.5mm×12mm球囊（6atm×10s）。
图25
图26
图25、图26 应用NC TREK 4.0mm×12mm球囊近端优化。
图27
图28
图27、图28 最后造影未见残余狭窄，TIMI血流3级。
图29
图29 术后心电图提示AVR导联ST段较前有所回落。
【操作要点总结】该病例为左前降支、第一对角支分叉病变，两支血管开口都有重度狭窄，采用DK-mini-crush技术处理，该技术能更好地避免支架变形，改善支架定位并且有助于最终的球囊对吻。该技术的即刻术后结果优于经典Crush技术，已成为治疗复杂左主干分叉病变的首选双支架技术。交换导引导丝最好在IVUS或OCT引导下完成，可降低支架间隙，降低术后MACE的发生率。支架近端优化遵循Murray’s定律[1]，左主干优化直径=（前降支直径+回旋支直径）×0.67。球囊对吻扩张不推荐用于单支架技术，但球囊对吻扩张对于双支架技术是强制性的，包括转换为双支架技术的策略。该病例亦可考虑边支应用DCB，主支植入DES策略。