斑块破裂致急性心肌梗死一例 04
【病史简介】患者女，72岁，因“胸痛3小时”收住院，患者于入院前3个小时在睡眠中突然出现心前区压榨样疼痛，伴有心悸、胸闷，疼痛持续不缓解，后自行来我院急诊科就诊，行心电图提示急性高侧壁ST段抬高型心肌梗死，经我科会诊后行急诊PCI转入我科。入院查体：神情，BP 105/65mmHg，颈静脉无怒张，心率73次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。既往高血压10年。
【诊疗经过】
图1
入院心电图提示：窦性心律，Ⅰ、AVL导联ST段抬高。
入院诊断为：急性高侧壁ST段抬高型心肌梗死。
经右侧桡动脉行冠状动脉造影术及PCI。
图2
图3
图2、图3 LCX未见明显狭窄，LM未见明显狭窄，LAD近段未见明显狭窄。
图4
图5
图4 可见LAD-RCA逆向显影，LAD未见明显狭窄。
图5 RCA近段完全闭塞，TIMI血流0级。
图6
图7
图6、图7 应用Ryujin Plus 2.0mm×15mm球囊预扩张后可以远端血管显影，RCA近段中段血栓影。
图8
图8 行OCT检查。
图9
图10(https://www.daowen.com)
图11
图12
图13
图9 8点至9点方向可见斑块破裂。
图10 可见白色血栓。
图11、图12 可见脂质斑块，散在胆固醇结晶。
图13 4点至8点方向可见巨噬细胞。
图14
图15
图14、图15 于RCA中段至近段植入Xience Prime 3.5mm×28mm（12atm×10s）、Xience Prime 3.5mm×23mm（12atm×10s）支架两枚。
图16
图17
图16、图17 应用Goodman3.5mm×8mm球囊后扩张后造影，结果满意。
图18
图19
图18、图19 最后行OCT检查提示支架贴壁良好，膨胀良好。
图20
图20 术后心电图提示下壁导联ST段抬高。
【总结】该病例为右冠状动脉急性闭塞病例。入院心电图提示高侧壁心肌梗死，术中发现右冠状动脉闭塞，术后心电图提示下壁ST段抬高，为什么会发生这种情况呢？其实是在行第一份心电图时左手与左脚错接：（1）Ⅰ导联呈Ⅱ导联的图形。（2）Ⅱ导联呈Ⅰ导联的图形。（3）Ⅲ导联为主波向下。（4）AVR导联不变，该病例其实为急性下壁ST段抬高型心肌梗死。术中行OCT可见斑块破裂，考虑此次心肌梗死的发生由斑块破裂引发急性血栓形成导致血管闭塞，该患者OCT可见巨噬细胞、胆固醇结晶、薄纤维帽的脂质斑块，这些都是导致斑块不稳定的因素。RCA近段可见50%狭窄，植入支架是因为植入第一枚支架后冒烟发现支架近端发白，考虑血管撕裂，故植入第二枚支架覆盖该区域，并把近端的另一个病变覆盖。术后行两次OCT检查支架，行第二次的原因为第一次行OCT指引导管过深，开口部的支架没有看到，故重新行第二次OCT检查。行OCT检查需要推注造影剂排空血液，急性心肌梗死患者行OCT检查一定要预防慢血流的发生，我中心习惯在为急性心肌梗死患者行OCT前先冠状动脉内推注200μg硝普钠。如果患者血流不好，可以考虑用0.9%氯化钠溶液+硝普钠，或者0.9%氯化钠溶液与造影剂1∶1配置推注。行OCT的目的是为了明确发病机制，优化治疗，不要因为此检查导致不良发生。