急性心肌梗死支架术后停用抗栓药物导致亚急性支架内血栓一例 03
【病史简介】患者男，68岁，因“胸痛10小时”收住院，患者于入院当天晚上看电视时突然出现心前区压痛，无放射痛，疼痛持续不缓解。入院查体：神情，BP 133/88mmHg，心率76次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。既往高血压病史30年，吸烟史10年，10支/天。
【诊疗经过】
入院心电图
图1
心电图提示：窦性心律，大致正常心电图。
心肌是损伤标志物：CTnT 3.12ng/mL。
入院诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死。
经右侧桡动脉行冠状动脉造影术及PCI
图2
图3
图2、图3 LCX中段完全闭塞，TIMI血流0级。
图4
图5
图4、图5 LAD未见明显狭窄；RCA近中段30%狭窄。
图6
图7
图6、图7 应用JL3.5指引导管，Runthrough NS导引导丝通过闭塞段，应用Ryujin Plus 2.0mm×20mm球囊预扩张后，给予硝酸甘油200μg造影提示远端血管显影，血管偏细。
图8
图9
图10
行OCT测量参考管腔直径最大为2.12mm。
图8 可见斑块破裂。
图9 可见纤维斑块，白色血栓。
图10 可见夹层、胆固醇结晶。
图11
图12
图11、12 于闭塞段植入Xience Prime 2.25mm×23mm（12atm×10s）支架一枚。(https://www.daowen.com)
图13
图14
图13、图14 Quantan 2.5mm×8mm后扩张球囊扩张造影提示支架膨胀及血流可。
图15
图15 OCT提示支架膨胀及贴壁可。
术后患者出院后未服用抗血小板药物，于停药后4天患者再次出现胸痛，经120到达我院。
图16
心电图提示：窦性心律，大致正常心电图。
心肌损伤标志物：hs-TNT 4.38ng/mL。
入院诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死。
图17
图18
图17、图18 支架前完全闭塞，TIMI血流0级；右冠状动脉较前无明显变化。
图19
图20
图19、图20 应用JL3.5指引导管，Runthrough NS导引导丝通过闭塞段，先后应用Mini Trek 2.0mm×15mm、Goodman 2.5mm×8mm球囊扩张，反复尝试导丝未能进入后侧枝，遂放弃。
图21
图22
图23
术后造影可见血栓影，OCT提示支架贴壁良好，可见大量血栓。
术后给予加强抗血小板治疗，患者病情稳定。
【总结】根据血栓形成的时间，将ST分为：（1）急性支架血栓：介入术中或24 h内；（2）亚急性支架血栓：介入术后24h至30d内；（3）晚期支架血栓：介入术后30d至1年；（4）极晚期支架血栓：介入术后1年以上。该病例为亚急性支架内血栓，LCX植入支架直径偏小，患者出院后停用抗血小板药物是导致的支架内血栓的形成、冠状动脉闭塞的原因，对于支架植入术后患者应加强管理，出院时应交代患者及其陪伴亲属需要注意事项及服用药物，避免MACE的发生。