右冠状动脉支架内血栓未开通一例 02
【病史简介】患者男，33岁，因“胸痛1天”收住院。患者入院前1天无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛，放射至左肩，疼痛时轻时重，疼痛持续不缓解，后到我院急诊科就诊收住院。入院查体：神情，BP 134/83mmHg，颈静脉无怒张，心率66次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。既往糖尿病史5年，吸烟史10年，4-6支/d。
【诊疗经过】
入院心电图
图1
心电图提示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高。
入院诊断：急性下壁ST段抬高型心肌梗死。
经右侧桡动脉行冠状动脉造影术及PCI。
图2
图3
图2、图3 LM、LAD近端、LCX未见明显狭窄。
图4
图5
图4 LAD中段30%狭窄。
图5 RCA近段完全闭塞，TIMI血流0级。
图6
图7
图6、图7 应用JR4.0指引导管，Runthrough NS导引导丝通过闭塞段，应用抽吸导管冠状动脉给予重组尿激酶原20mg，反复的抽吸和应用Ryujin Plus 2.0mm×15mm球囊预扩张。
图8
图9
图8 给予预处理后造影仍可见大量血栓影，无前向血流。
图9 行IVUS提示导丝在真腔，可见血栓影。(https://www.daowen.com)
图10
图11
图10、图11 考虑导丝在真腔，冠状动脉内植入Gureater 4.0mm×15mm支架（12atm×10s），植入支架后冠状动脉内给予替罗非班8mL，反复给予硝普钠后TIMI血流为2级，这种血流情况术后发生支架内血栓几率极高，术后持续给予替罗非班泵入。
图12
图12 IVUS提示支架贴壁可。
图13
图13 术后返回病房后即刻心电图
图14
术后1小时40分钟后患者再次出现胸痛，心电图监护可见三度房室传导阻滞，行心电图仍提示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高。考虑支架内血栓导致再梗，准备复台。
经左侧桡动脉行冠状动脉造影术及PCI。
经股静脉置入心脏临时起搏器。
图15
图16
图15 造影提示支架内完全闭塞，TIMI血流0级。
图16 应用NC TREK3.0mm×12mm球囊扩张。
图17
图17 后应用血栓抽吸术、冠状动脉内溶栓（20mg重组人尿激酶原）、应用抽吸导管冠状动脉远端给予硝普钠，RCA血流仍未恢复，患者生命体征平稳，遂放弃。
【点评】该患者经过许多努力仍没有恢复血流，考虑为患者发病至行急诊PCI时间过长，冠状动脉内处于血栓高负荷状态，导致支架植入后血流不能达3级。支架术后再次复台，经过处理未能恢复血流，亦是血栓高负荷引起。术后复盘此类患者冠状动脉内溶栓药物加量或者应用神经外科的支架拉栓术是值得考虑的。