急性心肌梗死PCI术中无复流一例 04
【病史简介】患者，男，49岁，体重：78kg，BMI：24.62kg/m2。因“胸痛1天”收住院。既往史：高血压病史9年，糖尿病病史12年。吸烟史：30年，每日5～10支。
【诊疗经过】
图1
入院心电图：窦性心律，V1～V5导联ST段弓背抬高，V1-V5导联病理性Q波。
入院诊断：急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。
经右侧桡动脉行冠状动脉造影及PCI。
图2
图3
图2、图3 足位造影提示：LM未见明显狭窄，LCX近段30%狭窄。
图4
图5
图4、图5 头位造影提示：第1间隔支粗大，LAD近段完全闭塞。
图6
图6 RCA发育细小，未见明显狭窄。
图7
图8
图7、图8 应用EBU3.5指引导管，Runthrough NS导引导丝通过病变，应用血栓抽吸器抽吸后远端血管显影，可见血栓影，TIMI血流3级。考虑到血栓负荷重，遂结束手术，加强抗栓治疗后择期再行支架植入术。
10天后经右侧桡动脉行冠状动脉造影术及PCI。
图9
图10
图9、图10 复查足位造影较前无明显变化。(https://www.daowen.com)
图11
图12
图11 头位造影提示：LAD中段血栓影较前明显减少，中段重度狭窄。
图12 RCA较前无明显变化。
图13
图13 应用EBU 3.5指引导管，Runthrough NS导引导丝，Ryujin Plus 2.0mm×20mm球囊预扩张。
图14
图15
图14、图15 于病变处由远至近顺序植入EXCEL3.0mm×33mm（12atm×10s）、EXCEL3.5mm×33mm（14atm×10s）支架两枚。
图16
图17
图16、图17 应用第2枚支架球囊于连接部扩张后造影发现无复流。
图18
图19
图18、图19 通过指引导管冠状动脉内给予盐酸替罗非班7mL及硝酸甘油200μg后复查造影远端血管未显影，后刺破预扩张球囊于支架远端给予盐酸替罗非班7mL及硝酸甘油200μg，最后复查造影TIMI血流为2级。
【技术操作要点】该病例为无复流病例，术中发生无复流考虑为应用长支架球囊扩张后斑块内的碎屑冲刷到血管远端阻塞微循环导致，在ACS治疗中选择短的后扩张球囊扩张可以减少无复流的发生，通过微导管、血栓抽吸器、刺破的球囊于血管远端给予硝普钠、替罗非班可以提高纠正无复流的成功率，同时IABP的应用对于防治无复流有一定的帮助。
无复流主要表现为PCI后血栓阻塞的心肌供血血管的血供未恢复或仅恢复数分钟[1]，无复流可引起心力衰竭、左心室增大、心搏骤停、心源性休克等[2]。主要发生机制包括：血管内皮功能障碍；微血管远端栓塞；心肌微循环障碍等。无复流重在预防，术中可于再灌注前应用扩血管药物，包括尼可地尔、腺苷、硝普钠、维拉帕米等改善远端微循环。发生无复流后治疗包括病变血管远端应用抗血小板药物、扩张血管药物，亦可考虑主动脉内球囊反搏给予支持，可增加灌注压改善无复流等。