斑块破裂致急性心肌梗死并术中慢血流一例 05
【病史简介】患者男，65岁，因“胸痛5小时”收住院，患者于入院前5小时，在睡眠中突然出现心前区闷痛，向左肩部放射痛，伴大汗淋漓，疼痛持续不缓解，后到我院急诊就诊收住院。入院查体：神情，BP 147/61mmHg，颈静脉无怒张，心率79次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。既往高血压病史2年，最高达160/110mmHg。吸烟史20年，20支/d。
【诊疗经过】
入院心电图
图1
入院心电图提示：窦性心律，RBBB，V1-V5导联ST段抬高。
入院诊断为：急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。
经右侧桡动脉行冠状动脉造影术及PCI。
图2
图3
图2 左冠状动脉造影可见LAD中段完全闭塞，TIMI血流0级；LCX远端80%狭窄，OM1开口90%狭窄。
图3 RCA远端完全闭塞。
图4
图5
图4 应用EBU3.5指引导管，Runthrough NS导引导丝顺利通过LAD闭塞段到达其远端，应用Ryujin Plus2.0mm×20mm球囊预扩张。
图5 行OCT检查。
图6
图7
图8
图6 OCT提示斑块破裂。
图7 OCT提示可见红色血栓。
图8 可见球囊扩张后远端血管内膜撕裂。
图9
图10
图9、图10 于LAD中远段植入Gureater2.75mm×36mm（12atm×10s）支架一枚。
图11
图12
图11、图12 LAD串联植入Gureater3.5mm×18mm（12atm×10s）支架一枚。
图13
图14
图13、图14 应用Goodman3.5mm×8mm球囊后扩张后出现慢血流。冠状动脉内给予硝普钠200μg、替罗非班7mL，血流改善不明显，后应用血栓抽吸导管于LAD远端给予硝普钠200μg后血流改善。
图15
图16
图15、图16 复查造影提示血流改善。
图17
图17 行OCT提示支架贴壁良好、膨胀良好。
图18
图18 术后心电图可见胸前导联ST段明显回落。
1个月后行右冠状动脉PCI。
图19
图20(https://www.daowen.com)
图19、图20 左冠状动脉造影较前无明显变化，LAD原支架通畅。
图21
图22
图21、图22 RCA远端闭塞。
图23
图24
图23、图24 应用JR4.0指引导管，Runthrough NS导引导丝尝试通过闭塞段到达其远端，行对侧造影确定远端导丝在血管真腔。
图25
图26
图25、图26 Ryujin Plus2.0mm×20mm球囊无法通过，后更换为Emerge 1.2mm×8mm、Ryuin Plus1.25mm×15mm球囊扩张后，Ryujin Plus2.0mm×20mm球囊通过扩张。
图27
图28
图29
图27 行IVUS RCA远端可见纤维斑块。
图28 RCA中段脂质斑块。
图29 RCA中段钙化斑块。
图30
图30 复查造影RCA远端血管显影，TIMI血流3级。
图31
图32
图31、图32 从远端开始植入支架，远端植入NANO2.75mm×36mm（12atm×10s）支架一枚。
图33
图34
图33、图34 由远至近依次植入NANO 3.0mm×36mm（12atm×10s）、NANO 4.0mm×36mm（12atm×10s）支架两枚。
图35
图36
图35、图36 应用NC TREK 3.0mm×12mm、NC TREK 4.0mm×12mm球囊后扩张。
图37
图38
图37、图38 复查IVUS提示支架贴壁良好。
图39
图40
图39、图40 复查造影提示未见残余狭窄，TIMI血流3级。
【总结】该病例为LAD急性闭塞，行OCT提示血管跨度大，远端正常段血管内腔直径为2.65mm，近端正常段血管内腔直径为3.21mm，故第一枚支架选择为直径为2.75mm，第二枚支架直径选择3.5mm，行腔内影像学检查可以更加直观的告诉术者血管的真实管径及斑块的性质，选择合适支架及后扩张球囊，保证支架贴壁和膨胀的同时，可以避免选择尺寸过大的支架或后扩张球囊导致血管穿孔。ACS患者植入长支架或者多枚支架是引起慢血流常见的因素，故对ACS患者行介入治疗，一定要掌握慢血流的处理方式。
STEMI患者及时、有效地开通IRA，可明显提高病人的生存率并改善远期预后，一旦术中发生慢血流或者无复流明显增加术中发生恶性心律失常、急性心力衰竭等风险，远期预后不佳。TIMI血流分级值≤2级（TIMI=1、2为慢血流，TIMI=0为无血流），从而导致供血区域的心肌组织未完全恢复血流灌注[1]。慢血流的发生机制及防治同无复流。