肝素诱导血小板减少症一例 12
【病史简介】患者男，48岁，因“胸痛13小时”收住院，患者于中餐后休息时突然出现于胸骨中下段后闷痛，伴有后背放射痛，疼痛时轻时重。入院查体：神情，BP 122/80mmHg，颈静脉无怒张，心率70次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。既往于2005年因急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死行左前降支支架植入术。既往吸烟史：25年，每日20支。
【诊疗经过】
图1
入院心电图提示：窦性心律，V1～V3导联病理性Q波，V1～V3导联ST段弓背型抬高。
入院心肌损伤标志物：cTnI 14.42ng/mL。
入院诊断：急性前壁ST段抬高型心肌梗死
图2
图3
图2、图3 LM未见明显狭窄，LCX近端80%狭窄；LAD原支架内完全闭塞。
图4
图5
图4 RCA未见明显狭窄。
图5 应用EBU3.5指引导管，Runthrough NS导引导丝未能顺利通过闭塞段，更换为Fielder XT导引导丝顺利通过闭塞段。
图6
图7
图6、图7 应用Ryujin Plus 2.0mm×20mm球囊扩张后远端血管显影。
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图8
图9
图8、图9 于病变处植入Xience V 2.75mm×38mm（12atm×10s）支架一枚，复查造影提示无残余狭窄，TIMI血流3级，手术结束。
图10
术后返回病房后出现口腔血泡、行心电图时下肢所夹部位出现皮下出血、双下肢出血点。立即行血常规检查提示血小板3×109/L （术前血小板315×109/L）。考虑发生了肝素诱导的血小板减少症。停用阿司匹林，保留氯吡咯雷75mg/日。
图11
图12
图11、图12 术后第一天：口腔血泡增多、增大；四肢、躯干出血点。血小板：2×109/ L。为了预防肝素诱导的血小板减少症引起的栓塞性疾病，加用磺达肝癸钠2.5mg/日皮下注射Qd。
术后第二天：口腔血泡增多、增大；四肢、躯干皮下淤血扩大；出现肉眼血尿。血小板：2×109/ L。停用氯吡咯雷，保留磺达肝癸钠。
术后第三天：口腔血泡增多、增大；四肢、躯干皮下淤血扩大；血尿颜色加深。血小板：0。输注血小板；停用磺达肝癸钠，加用阿加曲班抗凝（60mg持续静脉泵入24h后以10mg Bid静脉滴注）。
术后第四、五天：口腔血泡无增多、增大；四肢、躯干皮下淤血无扩大；血尿变浅、消失。血小板：28×109/ L（第四天），血小板：92×109/ L（第五天）。继续阿加曲班抗凝（以10mg Bid静脉滴注）。
术后第六天：口腔血泡吸收、缩小；四肢、躯干皮下淤血逐渐缩小；无肉眼血尿。血小板：159×109/ L。 停阿加曲班，加用氯吡咯雷75mg/日。
术后第七天：口腔血泡吸收、缩小；肢、躯干皮下淤血逐渐缩小；无肉眼血尿。血小板：254×109/ L。 继续氯吡咯雷75mg/日，加用阿司匹林100mg/日。
术后第八天：口腔血泡基本吸收；四肢、躯干皮下淤血基本吸收。血小板：376×109/ L。
术后第十天出院：血小板：417×109/ L。
出院后1周：血小板：374×109/L。
【病例特点总结】该病例LAD支架内血栓导致的血管闭塞，手术顺利。术后发生肝素诱导的血小板减少症。对于在应用肝素的过程中，发现出血临床表现应立即观察患者的血常规，尤其是有肝素接触史患者（尤其是3个月内）。及时停用肝素，加用直接抗凝药物（阿加曲班）或者磺达肝癸钠抗凝预防栓塞性疾病发生。同时也要关注患者出血情况，如果出血严重，可输注血小板，但应严密观察患者发生栓塞性疾病。
HIT是PCI后的重要并发症，一般是指PCI围手术期应用肝素抗凝治疗时，肝素诱导机体产生相关抗体，血小板被大量消耗，血小板计数下降的获得性高凝综合征。主要临床症状为血小板减少和血栓形成，后者可造成肢体或器官血栓栓塞，严重者危及生命[1，2]，临床上将HIT分为两型：I型无免疫机制参与，一般认为是由非免疫反应介导的肝素-血小板反应，与肝素导致的血栓形成不相关，在肝素使用者中的发生率约为10%至20%。患者临床症状轻微，血小板很少低于100×109/L，病程呈自限性，10%至30%的患者应用肝素4天内出现，常见于脓毒症、烧伤及血管疾病的患者中，可能与血小板敏感性增高有关，可继续肝素治疗，不需要特殊治疗，预后多良好3。Ⅱ型HIT亦称HITT或白色血栓综合征，属于自体免疫反应，表现为明显的血小板减少（＜100×109/L），其持续时间较长，可引起四肢血管闭塞或危及生命的动、静脉血栓栓塞。临床上HIT分I型和Ⅱ型。I型占10%至30%，有轻度血小板减少，血小板计数可自行恢复，不建议输注血小板，因为这会导致血小板活化、增加血栓风险，却不提高血小板计数。Ⅱ型具有潜在致命性，应立即干预治疗。HIT治疗主要是停用肝素，采用非肝素抗凝药物的替代治疗，包括直接Xa因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂。