左主干分叉病变支架脱载一例 13
【病史简介】患者男，60岁，因“头昏半天”收住院，患者于入院前半天无明显诱因出现头昏，无胸痛，症状持续不缓解，后来我院门诊就诊收住院。入院查体：神情，BP 225/136mmHg，颈静脉无怒张，心率99次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。发现血压升高2天，否认糖尿病史，吸烟史30年，20支/d。
【诊疗经过】
图1
入院心电图：窦性心律，电轴左偏。
心肌损伤标志物：hs-TNT 0.085ng/mL。
入院诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死。
入院后给予降压治疗，血压平稳后头昏症状缓解。后经右侧桡动脉行冠状动脉造影术及PCI。
图2
图3
图2、图3 左主干末端80%狭窄，LCX开口50%狭窄。
图4
图5
图4、图5 LM末端80%狭窄，LAD远段无明显狭窄。
图6
图7
图6、图7 RCA近段50%狭窄。
图8
图9
图8、图9 应用EBU3.5指引导管，两根Runthrough NS导引导丝分别送到LAD、LCX远段，应用Ryujin Plus2.0mm×15mm球囊预扩张。造影发现LCX开口受到影响，但可以接受。拟采用单支架术式。
图10
图11
图10、图11 于LM-LAD植入FireBird 3.5mm×18mm支架一枚，复查造影可见LCX开口严重影响。
图12
图13
图12、图13 rewire后应用Ryujin Plus2.0mm×15mm球囊扩张LCX开口及近端，扩张后造影提示LCX开口改善不明显，决定于LCX植入支架。
图14
图15
图14、图15 LCX支架难以通过，应用GOODMAN 3.5mm×12mm球囊扩张LM-LAD支架及Goodman2.75mm×12mm球囊扩张LCX开口。
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图16
图16 再次尝试送入LCX支架，但支架被卡在LM-LCX之间，反复尝试不能撤出，轻轻尝试整个系统后撤可以松动，后拉住整个系统向后撤，撤至桡动脉后尝试把支架拉入指引导管内未成功，后撤至桡动脉处尝试把支架拉入桡动脉鞘管内亦未成功，后把支架拉至桡动脉穿刺点，保留导丝，请血管外科医生切开桡动脉取出脱载的支架，缝合血管。
图17
图18
图17、图18 穿刺右侧股动脉，应用EBU3.75指引导管，先不造影，送入两根Runthrough NS导引导丝到达LAD及LCX血管远端，可以进入不同的分支，轻冒烟确定导丝在血管真腔，于病变处再次扩张。
图19
图20
图21
图19、图20、图21 造影发现左主干夹层，空踩电影LM-LAD内无支架影，考虑LM-LAD支架被拉出，全身透视未发现体内其他位置有支架，把拉出一团支架进行分离，最后确定为两个支架。此时决定采用双支架术式（DK-mini-Crush）。
图22
图23
图22、图23 LCX植入FireBird2.5mm×18mm（12atm×10s）支架一枚，LM-LAD应用Goodman3.0mm×12mm球囊扩张后，rewire后LM-LCX应用Goodman2.75mm×12mm球囊，LM-LAD应用Goodman3.0mm×12mm球囊行第一次Kissing。
图24
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图24、图25 撤出LCX导丝，于LM-LAD植入FireBird3.0mm×29mm（12atm×10s）支架一枚。
图26
图27
图26、图27 rewire后LM-LCX应用Goodman2.75mm×12mm球囊，LM-LAD应用Goodman3.0mm×12mm球囊行Kissing，LM近端应用Goodman3.75mm×12mm球囊后扩张。
图28
图29
图28、图29 最后造影结果满意，结束手术。
【技术总结】左主干分叉病变的处理过程中策略非常关键，该病例为左主干末端分叉病变，球囊扩张后发现左回旋支开口受到影响，如何采用双支架术式，可以避免后面的支架脱载。LM-LAD支架术后发现左回旋支开口受到影响，亦可以行左回旋支FFR后再决定是否进一步处理。对于处理左主干复杂病变，可提前行IABP增加手术的安全性。同时处理左主干病例时应使用腔内影像学进行指导可提高手术的成功率和降低MACE。
思考题
1.如何预防支架释放后无复流或者慢血流的发生？
2.肝素诱导血小板减少症如何早识别和治疗注意事项？