急性心肌梗死术后穿刺点出血输血一例 10
【病史简介】患者女，70岁，因“胸痛3天”收住院，患者于入院前3天无明显诱因出现心前区针刺样疼痛，向颈部、咽喉部放射痛，曾晕厥一次，呕吐数次，到我院就诊收住院。入院查体：神情，BP 106/43mmHg，颈静脉无怒张，心率63次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。
【诊疗经过】
图1
入院心电图提示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段凹面向上抬高。
入院诊断：急性下壁ST段抬高型心肌梗死。
行双侧桡动脉穿刺未成功，后经股动脉行冠状动脉造影术及PCI术，患者入导管室心电监护提示为三度房室传导阻滞，立即经股静脉置入心脏临时起搏电极于右室心尖部。
图2
图3
图2、图3 LCX中段50%狭窄；LAD近中段50%-80%狭窄。
图4
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图4 LAD近中段50%-80%狭窄。
图5 RCA近段完全闭塞。
图6
图7
图6、图7 应用JR4.0指引导管，Runthrough NS导引导丝通过闭塞段，应用血栓抽吸导管于冠状动脉内给予重组人尿激酶原10mg，溶栓后造影远端血管显影，可见血栓影。
图8
图9
图8 行OCT近段可见纤维斑块。
图9 中段可见斑块破裂。
图10
图11(https://www.daowen.com)
图10 可见红色血栓。
图11 可见白色血栓。
图12
图13
图12、图13 应用Ryujin Plus2.0mm×20mm球囊扩张后造影提示血流较前改善。
图14
图15
图14、图15 与病变处植入Gureater2.75mm×29mm（12atm×10s）支架一枚后行OCT提示支架近端贴壁不良。
图16
图17
图16、图17 应用Goodman3.0mm×12mm后扩张球囊扩张后造影可见支架膨胀良好。
图18
图18 复查OCT提示支架贴壁良好。
术后患者安返病房，术后第一天患者出现行临时起搏器处渗血、血肿，左侧肘静脉留置针处淤青、血肿，血色素持续性下降，后输注悬浮红细胞1.5U，术后第二天后患者穿刺点部位渗血停止，血色素逐渐回升。
【操作要点】该病例为斑块破裂继发血栓形成导致血管闭塞，术中发现患者冠状动脉偏细，反复给予硝酸甘油，及行OCT未见痉挛征象，通过OCT指导选择合适的支架，支架释放后通过造影发现支架膨胀良好，但支架有没有完全贴壁不清楚，通过OCT可明确支架贴壁情况，行后扩张后复查OCT提示支架贴壁良好。该患者行冠状动脉内溶栓治疗，术后出现出血并发症，对于高出血风险的患者应注意抗栓、抗凝、溶栓药物的使用，该患者只是发生穿刺点的出血，未发生严重的消化道出血及脑出血。急性心肌梗死患者经常会用到心脏临时起搏器治疗，安全的路径应该是股静脉，行大静脉穿刺成功后，先用鞘管的内鞘通过一下，观察出血的情况，如果出血不明显，那么可以放心的置入鞘管。经锁骨下静脉行心脏临时起搏器应避免穿刺到锁骨下动脉或者肺尖，如果因为穿刺导致的并发症有的时候可能是灾难性的，最好行腋静脉穿刺，这样更加安全。
OCT精准指导PCI可分为下面7个步骤。
第一步识别斑块性质、血栓性质，制定预处理方案。该病例以纤维斑块为主，血栓以白色血栓为主。决定应用普通球囊进行预扩张。
第二步选择支架着陆区。近端和远端相对正常的着陆区为可见血管内膜，无明确脂质沉积。避免支架的着陆区为易损斑块。
第三步通过OCT选择支架尺寸。如果远参可见，选择比远参EEL小0.25mm最近的支架。远参不可见，平均管径+0.25mm最近的支架。
第四步结合CAG和OCT植入支架。
第五步评估支架扩张。观察支架膨胀率，必要时行后扩张。支架膨胀率=最小支架面积/平均参考血管段面积。ILUMIEN Ⅲ研究最佳优化标准为：近端和远端的MSA分别超过邻近参考节段的90%。植入支架后最小管腔横截面积最好＞5.0mm2[1]。
第六步评估支架贴壁情况。该病例发现支架近端贴壁不良，行后扩张。支架贴壁不良是指支架钢梁与血管壁支架无接触（支架梁与血管腔间距＞200μm）。
第七步支架并发症的评估，包括支架边缘夹层（支架边缘5mm内）和组织脱垂。夹层预后不良因素有：（1）横向扩展＞60°；（2）纵向扩展＞2 mm；（3）夹层累及中膜或外膜和处于支架远端；（4）导致MLA＜4mm2；（5）影响血流。