OCT导管致右冠状动脉近端夹层一例 11
【病史简介】患者男，53岁，因“胸痛1.5小时”收住院，患者于入院前1.5小时在睡眠中无明显诱因突然出现心前区烧灼样疼痛，伴有后背放射痛，伴恶心、出汗、四肢湿冷，后打车到我院急诊科就诊收住院。入院查体：神情，BP 144/92mmHg，颈静脉无怒张，心率81次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。既往高血压病史10年，最高达150/100mmHg，糖尿病病史4年，吸烟史30年，20支/d。
【诊疗经过】
图1
入院心电图提示：三度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段上斜型抬高。
入院诊断：急性下壁ST段抬高型心肌梗死。
经右侧股静脉置入心脏临时起搏电极于右室心尖部，经右侧桡动脉行急诊PCI。
图2
图3
图2、图3 LM未见明显狭窄；LCX远段轻度狭窄；LAD未见明显狭窄。
图4
图4 RCA近段完全闭塞。
图5
图6
图5、图6 应用JR3.5指引导管，Sion bule导引导丝通过闭塞段，应用Ryujin Plus2.0mm×15mm球囊扩张后远端血管显影。
图7
图8
图9
(https://www.daowen.com)
图10
图7 行OCT可见病变部位红色血栓。
图8 斑块破裂。
图9 纤维斑块。
图10 薄纤维帽粥样硬化斑块。
图11
图12
图11、图12 植入Gureater4.0mm×28mm（14atm×10s）支架一枚。
图13
图13 支架释放后拟行OCT检查，在推送OCT导管时遇到阻力，OCT导管头段顶在支架近端，导管在指引导管口的位置因为用力推送导致打折，后行造影可见RCA近端出现C型夹层。
图14
图15
图16
图14、图15、图16 后在RCA近端植入Gureater4.0mm×18mm（16atm×10s）支架一枚，复查造影支架膨胀良好，TIMI血流3级。
图17
图17 术后心电图提示恢复窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段明显回落。
【技术操作要点】该病例为易损斑块破裂后导致血栓形成堵塞血管，在支架释放后行OCT检查因OCT导管打折导致血管近端夹层。送入器械困难时可以送入第二根导丝提供轨道作用，或者应用Guidzilla延长导管可以更加容易送入器械。形成C型夹层闭塞率在10%左右，该夹层位于血管近端，最后为了确保安全植入支架覆盖夹层，未造成严重后果。