急性心肌梗死PCI术后1月复查IVUS发现支架严重贴壁不良一例 01
【病史简介】患者男，60岁，因“反复胸痛1个月，再发加重1小时”收住院，患者入院时前1个月反复出现无明显诱因心前区疼痛，呈压榨样疼痛，每次发作持续3～5分钟后逐渐缓解。入院前1小时再次出现心前区压榨样疼痛，伴有呼吸困难、大汗淋漓，疼痛持续不缓解，后经120送入我院。入院查体：神情，BP 139/77mmHg，颈静脉无怒张，心率81次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。既往高血压病史5年，否认糖尿病，吸烟史40年，40支/天。
【诊疗经过】
图1
入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联上斜型抬高。
入院诊断：急性下壁ST段抬高型心肌梗死。
经右侧桡动脉行急诊冠状动脉造影及PCI。
图2
图3
图2、图3 足位造影可见LM较长，LM末端70%狭窄，LCX未见明显狭窄。
图4
图4 LM末端70%狭窄，LAD未见明显狭窄。
图5
图5 RCA中段完全闭塞。
图6
图7
图6、图7 应用JR4.0指引导管，Runthrough NS导引导丝通过闭塞段，Ryujin Plus2.0mm×15mm球囊扩张后远端血管显影。
图8
图8 植入Gureater 3.0mm×36mm（14atm×10s）支架一枚。
图9
图10
图11
图9、图10、图11 复查造影可见支架远端约50%狭窄未覆盖，TIMI血流3级，支架远端未见明显夹层，遂结束手术。
1月后复查：
图12
图13
图12、图13 较前无明显变化。(https://www.daowen.com)
图14
图15
图14、图15 较前无明显变化。
图16
图17
图18
图16、图17、图18 RCA支架通畅，支架远端可见50%狭窄。
图19
图19 行IVUS提示支架远端病变斑块负荷率为75%，未见夹层。
图20
图21
图20 行IVUS可见患者血管直径在4.0mm以上，支架明显贴壁不良。
图21 支架外可见脂质斑块。
图22
图23
图22、图23 应用JR4.0指引导管，Runthrough NS导引导丝通过支架到达远端，应用Goodman4.0mm×12mm后扩张球囊扩张。
图24
图24 球囊扩张后复查IVUS支架贴壁良好。
图25
图26
图25、图26 复查造影结果满意。
【总结】该病例第一次手术时根据冠状动脉造影结果植入直径3.0mm支架一枚，一个月复查行IVUS发现支架严重贴壁不良，如果通过腔内影像学指导那么可以选择最佳尺寸的支架。急性心肌梗死患者的冠状动脉往往处于痉挛状态，植入支架前一定要给予硝酸甘油评估血管的真实管径来选择合适直径的支架，支架术后通过腔内影像学复查可以明确支架贴壁情况，通过及时处理支架贴壁不良的部位，患者后期发生支架内皮化不全、支架内血栓的风险就会降低。