【饮食模式对多囊卵巢综合征患者的影响】
高脂饮食模式
胰岛素抵抗在多囊卵巢综合征中发挥关键作用，由于胰岛素抵抗的存在，PCOS患者发生慢性疾病和恶性肿瘤的风险增加[32]。此外，胰岛素抵抗与高脂饮食可造成患者体重超标、脂肪异位沉积，进一步导致患者生育能力下降。在以饱和脂肪酸和反式脂肪酸为主的高脂饮食模式中，可明显降低PCOS患者的胰岛素敏感性，增加2型糖尿病、代谢综合征和心血管疾病发生风险，因此并不推荐此类饮食[33]。而适量单不饱和脂肪酸的摄入在减重、调节月经规律、改善胰岛素抵抗、降低纤维蛋白原及总胆固醇水平，甚至改善患者抑郁倾向等方面都大有裨益[34]。
生酮饮食模式
生酮饮食（ketogenicdiet，KD）主要通过提高脂肪在餐饮中的占比，让机体消耗机体脂肪代谢产生更多的酮体（包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮）作为能量来源[35]。生酮饮食在PCOS患者中被证实能够改善机体炎性指标、胰岛素抵抗、调节血脂谱、高雄激素血症、调节LH/FSH比值，虽还可能改善脂毒性引发的卵母细胞线粒体损害，但是生酮饮食对于患者生育能力的改善还有待进一步探索[36]。
生酮饮食的示范菜谱见表4-2。饮食通常计划提供80%～90%的能量来自脂肪，脂肪克数与蛋白质克数加上碳水化合物的比例为“4∶1”，即4g脂肪∶（1g蛋白质＋碳水化合物）。例如，总热量为1500kcal的饮食可包含133.5g脂肪，55g蛋白质+20g碳水化合物。
表4-2 生酮饮食的示范菜谱
续表4-2
需要注意的是，在实施生酮饮食的过程中，我们需要依据每个患者的相应情况及相关指标做出对应的调整，如血脂、血糖及血酮水平、氮平衡、个人耐受性等。在配合运动治疗的情况下如果患者以减轻体重、增加肌肉为主要目的，则提倡无氧运动为主，有氧运动为辅，不建议进行大量、超负荷的有氧运动。建议患者运动的强度逐步增加，以身体所能承受的强度为标准。推荐从弱到强，由静到动，由不使用器械到使用器械。运动时间逐步增加，推荐每组10～20分钟为最佳，每天1～2次即可。并且生酮饮食有必要在营养师和医生的严格医疗监督下进行，因此可能需类似医院这样的专业医疗环境才能保障其启动。为了提高患者的可接受性、耐受性和适用性，应逐渐调整饮食方案，定期随访以尽量减少并发症和不良事件的发生。生酮减脂干预PCOS的推荐适应证、禁忌证、不良反应及应对措施目前主要参照《生酮饮食干预多囊卵巢综合征中国专家共识（2018年版）》[37]。
适应证
生酮饮食减脂干预PCOS的推荐适应证：符合PCOS的诊断标准，同时BMI≥24kg/m2，或体脂率≥28%。
注意事项
在生酮饮食开始之前和随访期间，详细的病史、体格检查、儿童生长发育评估和常规实验室监测是必不可少的。医师还需要注意饮食对患者正在使用药物的可能影响，以及评估患者是否处于处在怀孕、哺乳等特殊时期。
禁忌证
对生酮饮食的适应涉及从使用碳水化合物到使用脂质作为主要能源的转变。因此，在禁食或生酮饮食的情况下，脂肪代谢紊乱的患者可能会出现严重的分解代谢危象（昏迷、死亡）。因此，在开始生酮饮食治疗之前，必须对患者进行脂肪酸转运和氧化功能筛查，特别是对有癫痫发作病史和发育异常的儿童而言。
生酮饮食也禁用于卟啉症（一种缺乏胆色素原脱氨酶的血红素生物合成障碍疾病）和缺乏丙酮酸羧化酶的患者。
知识卡片
血糖生成指数（glycemic…index，GI）指进食食物升高血糖效应与等量葡萄糖升高血糖效应之比，可反映食物对餐后血糖的影响程度，通常以＞75为高GI，≤55为低GI进行划分［38］。
不良反应及对策
不良反应可分为轻度、中度和重度或短期和长期。常见轻微不良反应有头痛、便秘、腹泻、失眠等。这是因为生酮饮食中高水平的中链甘油三酯（MCT）可能会导致胃肠道不适，并造成患者腹部绞痛、腹泻和呕吐。中度不良反应包括血脂异常、矿物质缺乏、代谢性酸中毒和肾结石风险增加，6个月内出现甘油三酯升高。此外低蛋白血症也很常见。这可能是由于相关蛋白质摄入量减少所致。严重不良反应与酮体水平升高有关，酮体水平升高可造成氧化还原失衡，从而导致糖尿病患者发病和死亡的风险升高。(https://www.daowen.com)
一些不良反应可能是可以预防和治疗的，例如脱水、低血糖和轻度酸中毒。较少量的MCT与长链甘油三酯（LCT）相结合并增加进餐频率可能会提高饮食耐受性。钙、硒、锌、维生素D和口服碱的补充剂可降低营养缺乏和肾结石的发生率。H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂来预防胃肠道动力障碍和胃食管反流。此外，建议食用高纤维含量蔬菜、补充充足的液体，必要时使用不含碳水化合物的泻药来克服便秘。谨防酮症和水电解质酸碱失衡的发生，血气等监测也很有意义。在紧急情况下，可以停止生酮饮食，但一般需要将生酮比例从4∶1→3∶1→2∶1逐渐降低，调整时间控制在2～3个月内。临床医师还应该建议患者定期至妇科进行健康评估。
低GI饮食
低GI饮食消化吸收速率较慢，可有效控制餐后血糖波动，并减少脂肪生成。同时，低GI饮食因为富含高纤维，可促进生长激素释放肽、胰高血糖素，GLP-1等激素的分泌，进而增加患者饱腹感［39］。研究证实，在实施低GI饮食3个月后PCOS患者的胰岛素样生长因子-1insulin-likegrowthfactor1，IGF-1）生成得到显著的增加，这可能与GI降低所致的葡萄糖耐量异常改善有关。而IGF-1对于PCOS患者的影响可从以下方面进行解释：其一，它能加强PCOS患者性激素结合球蛋白和高密度脂蛋白的合成；其二，它能够使卵巢对促性腺激素的敏感性增加，从而促进卵泡的生长和卵母细胞的成熟；其三，它可以减少血清中甘油三酯和游离脂肪酸的浓度对脂质代谢产生影响[40]。有趣的是，研究还表明，乳制品和淀粉类食物中的碳水化合物比非淀粉类蔬菜和水果中的碳水化合物引起的餐后胰岛素分泌更多。但关于患者治疗中的安全问题，目前还不清楚饮食中碳水化合物含量的最佳低值，或者低碳水化合物饮食应进行多长时间，才能确保没有潜在不良事件的情况下达到最佳效果。
低GI
中等GI
高GI
地中海饮食
地中海饮食种类丰富，主要包含了粗粮、橄榄油、蔬菜、水果、鱼类及适当的乳制品和葡萄酒。从人们所知的金字塔饮食结构上分析，以纤维、抗氧化剂、多不饱和脂肪酸（polyunsaturatedfattyacid，PUFA）、植物甾醇类等成分为主的地中海饮食是对人体健康有益的。PCOS的饮食管理可受益于能量限制和地中海饮食方法，对PCOS患者的一些生殖和代谢参数产生有益影响，包括调节月经周期、血压、葡萄糖稳态、血脂谱和降低CVD发病风险。有学者证明，低热量饮食对于PCOS患者的高雄激素血症改善有着极大的作用。在PCOS患者中观察到低热量饮食可以降低睾酮水平、增加性激素结合球蛋白（SHBG），还观察到由于体重减轻而带来的高胰岛素血症、高雄激素血症缓解[41]。此外，在地中海饮食中广泛存在的几种膳食生物成分，如在葡萄籽、红酒和一些浆果中发现的多酚二苯乙烯衍生物白藜芦醇，也可以改善PCOS患者的高雄激素血症[42]。
对于PCOS患者的地中海饮食建议见表4-3。
表4-3 对于PCOS患者的地中海饮食建议
DASH 饮食
DASH饮食是指饮食中含有丰富的全谷物、水果、蔬菜及低脂乳类，但是控制糖类、油脂及盐的摄入，并且提供大量的矿物质（钙、磷、镁等），提高对不饱和脂肪酸及优质蛋白质等的摄入的一种饮食模式[34]。已有临床试验表明，DASH饮食可以使得血清雄激素水平降低，从而提高SHBG浓度；与此同时这种饮食模式对PCOS患者减重及有着明显的作用。此外，DASH饮食干预对有抗炎效果且对胰岛素抵抗（IR）有一定的改善，一项前瞻性研究表明，人们对DASH饮食依从性越高，IR的发生率越低[44]。
其他方法
PCOS患者维生素D缺乏，可通过多种机制导致胰岛素抵抗，增加饮食中维生素D的摄入可使这一情况得到改善，甚至降低患者发生2型糖尿病及其并发症的风险。8周的低淀粉/低乳制品饮食同样改善了胰岛素敏感性，降低了2型糖尿病的发生率[41]。还有相关证据表明多囊症患者接受1000mcg吡啶甲酸铬治疗2个月后，血糖水平和胰岛素敏感性得到改善，由此可见补充微量元素铬可减轻胰岛素的抵抗[33]。