【脂肪肝的饮食治疗方案】
第七章 脂肪肝
马 莎 杨梦茹 刘泽慧 梅柯强 魏 溯
脂肪肝的概述
【脂肪肝的定义】
脂肪肝（fattyliver，FLD）是一种由多种因素所引起的肝细胞弥漫性脂肪变性的临床综合征。近年来，随着社会经济的发展，人们的饮食习惯及结构也发生了许多改变，肥胖超重人群逐渐增多，我国脂肪肝的发病率也在逐年上升，甚至在向发达国家靠拢，脂肪肝已成为我国及欧美国家的常见病[1]。脂肪肝包括酒精性脂肪肝（AFLD）、非酒精性脂肪肝（NAFLD），以及其他特殊类型的脂肪肝。
【脂肪肝的分类及病因】
其发病因素涉及多个方面，主要包括高糖、高脂、高能量饮食，大量饮酒，多吃少动等。此外，肥胖、糖尿病、代谢综合征也会增加脂肪肝的患病率及加快脂肪肝病程向肝硬化及肝癌发展的速度。
【脂肪肝的常见治疗手段】
对于单纯性脂肪肝，减肥或减重不仅可以使脂肪肝得以逆转，也是经济实用的首选治疗方法。减肥主要依靠控制饮食及坚持运动。而对于生活方式干预不能达到预期治疗效果的患者，还得依靠降脂药（他汀类、贝特类药物）及保肝抗炎药物进行治疗，但保肝抗炎类药物不宜超过3种，避免增加肝脏负担[2]。当然，中医疗法也是一种不错的治疗选择。
脂肪肝的运动疗法
【运动处方的制定原则】
脂肪肝是世界上最普遍的慢性肝病，目前还没有药物被批准用于脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和相关肝硬化的治疗，但运动被证明是改善肝脏脂肪变性的有效方法。即使患者体重没有明显减轻，运动也能减少肝脏脂肪累积[3]，这主要是通过改善胰岛素抵抗和调节脂代谢实现的[4]。脂肪肝患者的运动处方应结合患者病情严重程度及是否合并其他相关代谢疾病，综合考量患者运动耐受力及可持续性，选择合适的运动形式。应特别关注患者的个体运动偏好，以避免对运动治疗的抗拒，提高运动监督干预的有效性，制定个性化的运动方案。
【运动处方的制定】
运动前评估
脂肪肝患者应评估脂肪肝严重程度及是否同时存在代谢性疾病，如肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常、心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，若有，应积极管理这些并发疾病。建议所有脂肪肝患者和同时存在的代谢性疾病如肥胖、糖尿病、高血压和高脂血症患者进行心血管疾病风险分层，并按照ACC/AHA指南进行治疗，此外还应按照AGAPOWER计划中充分描述的体重管理策略进行治疗[4]。
运动方式的选择
脂肪肝患者的运动方式主要分为有氧运动及阻力运动。阻力训练和有氧训练都能降低脂肪肝受试者的肝脏脂肪含量，显著改善患者全身和肌肉组织的胰岛素敏感性[5]，因此鼓励患者根据实际情况选择合适的运动方式。
有氧运动对患者心肺健康的要求较高，容易引起疲劳和不适，对患者而言，长期依从有一定的困难；而阻力运动的特殊性在于，需要专门的设备和特定的运动方法。因此，两种形式的锻炼在坚持个性化原则的基础上，可灵活取舍。对于那些由于超重或肥胖而导致心肺功能不佳和肌肉骨骼问题的脂肪肝患者，某些类型的有氧运动还可能进一步造成关节损伤，相比之下阻力运动就更为适合[6]，或者将有氧训练与阻力训练相联合，对患者整体血脂谱和肝酶谱的改善也有一定作用。运动方式的选择包括快走、慢跑、骑自行车，结合坐姿划船、深蹲和平板支撑。其中，运动强度目标为最大心率的50%～70%。有氧训练+抗阻训练每次30分钟，每周4～5次，整个训练周期应超过3个月。对于能够耐受各种运动的脂肪肝患者，有氧运动和阻力运动的结合同样是理想的选择[7]。
要强调的是，任何类型的运动若不规范进行，都可能导致运动损伤，因此患者应该尽量配合医师指导，循序渐进地实施运动计划，根据自身情况动态调整运动方式。
运动时间及频率
单纯有氧运动和单纯阻力运动均可改善大部分肝功能，且一般较长时间的运动改善效果较好[8]。对于多数患者而言，基础运动目标是每周150～300分钟的中等强度或75～150分钟的高强度有氧运动；频率保证在每周至少参加3次中等强度运动[4]。
运动强度
现有研究证据支持，相较于低强度的体力活动，中等强度的体力活动才可使脂肪肝患者的BMI、甘油三酯、胆固醇、血清转氨酶及胰岛素抵抗指标显著改善，以及超声监测下肝脏脂肪变有所消退[9]。另有研究表明，高强度间歇训练（HIIT）是减少脂肪肝患者内脏脂肪，改善肝纤维化的一种运动方式，尤其是针对那些缺乏运动时间的患者[10]。但仅仅通过几分钟的步行来减少或打破久坐时间，也应该是无法加入结构化锻炼计划患者的治疗目标的。为保证治疗效果，应注意患者对运动的依从性[11]。
总体而言，定期进行体育锻炼对健康有益，这些积极影响不仅与机体总能量消耗有关，而且还与进行体育锻炼的强度有关[12]。在美国运动医学学院制定的有关运动处方指南中，提出了基于相对强度（考虑个体特征）和绝对强度（不考虑个体特征）的不同阈值建议。绝对强度反映了运动期间的能量消耗率，通常以代谢当量（MET）表示。一个MET是大约3.5mLO2/（kg·min）的静息代谢率。相对强度则一般用最大心率（HRmax）或最大摄氧能力（VO2max）表示。中等强度的体力活动的相对强度定义为VO2max的40%～60%，绝对强度定义为4～6METs。高强度体力活动被定义为相对强度超过VO2max的60%或绝对强度＞6METs。在广泛使用的国际体育活动问卷中，中等强度的活动被定义为4METs，而高强度的活动被定义为8METs。虽然绝对运动强度的测量或估算方法中包括的指标有热量消耗（kcal·min-1）、绝对耗氧量（mL·min-1）和METs，但是这些绝对指标的测量可能导致运动强度的分类不当。因为这种绝对评估中没有考虑患者个体因素，如体重、性别、健康水平等。在自由生活条件下，与实验室采集相比，估算得到的绝对能量消耗相较于直接测量的绝对能量消耗数据，测量误差可能更大。因此，对于个人的运动处方，特别是针对老年人来说，相对强度的测量更适用[13]。建议综合考虑%HRmax%VO2max和%METmax等指标估算相对运动强度，并注意各项指标之间的关系可能会因运动测试方案、运动方式、年龄的不同而有一定差异。
注意事项
运动虽然有助于脂肪肝患者提升幸福感、改善生活质量、调节不良情绪，但运动项目的前、中、后阶段一定要做好评估工作以最大限度保护患者健康。如前所述，运动前除了对患者进行一般生命体征的监测外，合并症的评估尤为重要。脂肪肝患者往往合并心血管系统疾病，因此有必要参考心血管医师提供的评估意见，对老年患者而言，严重高血压、三度房室传导阻滞、近期心肌梗死或急性心力衰竭等是运动绝对禁忌证，其他如平衡问题、视力缺陷、多药使用、外周血管和神经病变，也应一并进行评估[14]。合并有糖代谢异常的患者，则更需要考虑内分泌科医师的整体评估，必要时调整药物治疗方案，以减低血糖水平剧烈波动及低血糖的发生。1型糖尿病（T1DM）患者往往依赖胰岛素治疗，并且其健康状况与许多因素有关，包括年龄、糖尿病持续时间、外源性胰岛素的剂量和注射时间、进食时间和类型、身体状况、运动时间和强度等。个性化运动治疗方案应根据T1DM患者对运动的具体反应进行。此外，控制血糖和胰岛素注射剂量以及饮食的同步调整对于预防T1DM患者因运动引起的低血糖或高血糖是很有意义的。低强度或中等强度有氧运动更适合脂肪肝合并T1DM患者。由于潜在的低血糖或视网膜出血风险，T1DM患者不能参加高强度专业运动，如跳水、攀岩、格斗和举重等。为了防止运动后低血糖，最好在注射药物1～3小时或饭后运动，并可减少药物注射剂量10%～40%。同时，血糖监测是预防运动潜在风险的重要手段。运动的理想血糖范围为6.7～10.0mmol/L。当血糖＜4.0mmol/L或＞14.0mmol/L…时，不建议强制进行运动疗法。为了避免代谢紊乱，建议脂肪肝合并T1DM患者在运动前后常规准备碳水化合物作为能量补充剂[15]。
【运动后评估】
患者运动初始阶段健康情况评估资料应得到妥善的整理与保管，便于临床医师动态监测以及后期评估运动疗效。目前美国肝病研究协会（AASLD）《非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）临床实践指南》建议将体重减少至少3%～5%以改善肝脂肪变性，并进一步减少体重（≥7%）以改善肝组织学特征NASH包括纤维化；欧洲肝脏研究协会-欧洲糖尿病研究协会-欧洲肥胖研究协会（EASL-EASD-EASO）和韩国肝脏研究协会（KASL）的指南则建议减重7%～10%以改善NAFLD。可建议患者运动12周后常规监测肝肾功能、BMI、肝脏脂肪含量，并评估是否有肌肉、关节损伤等运动损伤，根据患者依从性、运动效果及机体耐受情况适时、适当调整运动方式及运动时长、强度等以实现患者运动方案制定的个性化，更好地改善肝脏脂肪变性情况[5]。虽然大多数关于运动对脂肪肝影响的研究的主要是针对肝脏脂肪变性或肝损伤、炎症或纤维化的标志物水平的改善，但脂肪肝患者的肝脏相关死亡率仍在增加。脂肪肝患者的总体死亡率增高主要是心血管疾病造成的。因此，建议把这些与脂肪肝密切相关的肝外疾病评估提升到一个新的高度，邀请多学科医师参与到脂肪肝患者的运动评估中来[16]。
脂肪肝的饮食治疗
【脂肪肝饮食治疗的原则】
脂肪肝与代谢综合征和心血管疾病密切相关，脂肪肝患者最常见的死亡原因是心血管疾病而非慢性肝病。因此，脂肪肝的早期发现和管理对于预防肝脏、肝外和代谢并发症非常重要。脂肪肝作为一个慢性代谢性疾病，其最重要的危险因素就是摄入过量以及膳食营养失衡[17]。当前，随着社会经济水平的发展，许多高收入地区膳食饱和脂肪消耗量远远超过膳食指南推荐，这与脂肪肝及脑血管疾病的流行密切相关[18]。脂肪肝患者膳食摄入能量、果糖、富含饱和脂肪酸以及胆固醇的动物性食品的摄入量较正常人群显著增加[19]。基于此，我们建议脂肪肝患者体重减轻5%～10%。减少饱和/反式脂肪，增加多不饱和脂肪的摄入，特别强调补充omega-3脂肪酸（1g/d），尽量减少添加糖，避免含糖饮料（包括高果糖汁饮料）的饮用。建议喜欢饮食红肉的患者少吃肉、多吃鱼、增加纤维摄入量并尽量减少快餐的食用[20]。
预防和治疗脂肪肝，最重要的是消除病因，改变生活方式。控制饮食，细嚼慢咽，避免暴饮暴食，少喝酒或不喝酒，并通过食用植物来源的食物和动物来源的食物来避免摄入过多的热量[21]。今天，身体活动和饮食控制仍然是脂肪肝治疗的基石。(https://www.daowen.com)
【脂肪肝饮食治疗的常见食物】
为脂肪肝患者选择合适的食物非常重要，能有效延缓脂肪肝的进展，缓解脂肪肝带来的不适。主要食物有洋葱、牛奶、海带、木耳、花生以及一些新鲜绿色蔬菜、水果等。洋葱内含丙基二硫化物和硫氨基酸，可调节血脂，预防动脉粥样硬化。牛奶含有较多钙，可抑制胆固醇合成酶活性，减少胆固醇吸收等。饮食控制是治疗脂肪肝的重要环节。脂肪肝患者应该吃富含新鲜蔬菜、瘦肉（主要是牛肉、羊肉）和亲脂性物质的饮食，以使其体重更接近正常。脂肪肝患者的饮食仍应包括足量的脂肪，以确保足够的营养摄入，但应注意控制糖的摄入量。
【脂肪肝的饮食治疗方案】
地中海饮食是脂肪肝患者研究最多的饮食方式，其特点是每天食用新鲜蔬菜、富含维生素及膳食纤维的水果、豆类、极少加工的全谷类食品、鱼类及作为主要脂肪来源的ω-3脂肪酸（如橄榄油、坚果和植物种子），同时尽量少食用乳制品、红肉和加工肉[22]。充分控制膳食热量摄入，低热量饮食在脂肪肝治疗中起着举足轻重的作用。低热量饮食是指热量摄入减少500～1000kcal/d，或女性1200kcal/d，男性1400～1500kcal/d。低热量饮食与减重，改善胰岛素抵抗，改善肝功能（降低肝酶）等密切相关[23，24]。调整饮食结构，建议均衡饮食，脂肪和碳水化合物含量适中，限制含糖饮料、糖果和深加工精制食品，增加全谷物、omega-3脂肪酸和纤维营养学的摄入量；一日三餐规律适度，严格控制晚餐热量摄入和餐后饮食行为。脂肪肝患者应限制饮酒，严格避免过量饮酒（B1）。脂肪的摄入应选择植物油；肥胖的人热量低，瘦的人热量高，多吃富含膳食纤维的蔬菜；充分提高蛋白质质量，高蛋白饮食（15～18g/kg）可防止体内蛋白质流失，促进肝细胞修复再生；还可纠正低白蛋白血症，防止肝细胞进一步受损。
饮食指南：
·绝对避免饮酒。
·选择脱脂牛奶或酸奶。
·每天吃不超过2个蛋黄。
·避免食用动物油。
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