STEMI的再灌注治疗

1．溶栓治疗

我国基层医院众多，开展介入治疗条件有限，院前、院内急诊经静脉溶栓是开通闭塞冠脉、挽救濒死心肌、改善患者预后最有效措施之一。STEMI患者120min内实施溶栓的获益优于超过120min才实施冠脉介入治疗。溶栓治疗适应证包括：（1）年龄≤75岁，胸痛持续30min以上但未超过12h，年龄＞75岁，权衡缺血与出血利弊后可考虑半剂量溶栓；（2）心电图相邻2个或＞2个导联ST段抬高（肢体导联≥0.1mV、胸导联≥0.2mV）或新出现的完全性束支传导阻滞；（3）不能在2h内完成急诊经皮冠脉介入治疗（PPCI）。常用溶栓药：尿激酶在静脉肝素治疗基础上，150万U溶于100mL生理盐水，或2.2万U/kg，30min内静脉滴注。链激酶150万U溶于5%葡萄糖100mL，静脉滴注1h。瑞替普酶的血栓渗透性强，溶栓速度增快，r-PA18mg间隔30min 2次静脉注射，可迅速、完全、持久开通梗死血管。新型特异性纤溶酶原激活剂即重组人尿激酶原（Pro-UK）20mg溶于10mL生理盐水，3min静脉推注，之后30mg溶于90mL生理盐水，30min内静脉滴注，疗效与瑞替普酶、阿替普酶相当，远高于尿激酶，Pro-UK靶向特异性强，在血栓部位选择性激活，明显降低非血栓部位的出血风险。围溶栓期必须充分抗凝、抗血小板治疗。溶栓后2～24h内应及时实施冠状动脉造影，评估血管再通和心肌灌注恢复情况，溶栓效果欠佳或失败的患者，及时实施补救性PCI，巩固STEMI再灌注治疗效果。

2．急诊经导管冠脉内介入治疗（PPCI）(https://www.daowen.com)

急诊冠脉造影（CAG）可明确AMI诊断和锁定罪犯血管，是实现早期、快速、完全开通梗死相关动脉（IRA），改善患者预后的前提。AMI患者行PPCI的适应证：明确STEMI诊断12h内或心电图新出现左束支传导阻滞（Ⅰ，A）；血流动力学不稳定的AMI患者（Ⅰ，B）；发病12～24h内存持续性心肌缺血、心衰或恶性心律失常（Ⅰ，C）；发病12～48h仍有症状或心电图缺血表现（Ⅱa，B）。院外CPR成功但未明确心脏骤停原因，高度怀疑进行性心肌缺血的患者，应行急诊CAG（Ⅱa，C）；出现胸痛症状且服用抗心肌缺血药物胸痛缓解，心电图抬高的ST段恢复正常，即使胸痛未再发作、心电图无动态演变，也建议24h内行CAG（Ⅰ，C）。

3．冠状动脉搭桥术（CABG）

急诊CABG是治疗左主干病变、严重三支血管病变等，恢复心肌灌注的有效手段，但不适用于所有AMI患者，主要适应证：CAG显示冠脉解剖特点和病变（扭曲、严重肌桥等）不适于PCI；通过溶栓治疗或PCI治疗仍有持续的心肌缺血证据；AMI后继发严重机械并发症。现阶段国内尚无条件常规开展急诊CABG。