机械并发症的救治

《2014年ESC心肌血运重建指南》推荐：急性心梗后一旦发生急性心衰，应急诊心超评估左室功能，排除机械并发症（Ⅰ，C）；机械并发症合并血流动力学不稳定需急诊外科处理（Ⅰ，C）；机械并发症导致血流动力学不稳定或心源性休克应考虑植入IABP（Ⅱa，C）；急性心梗继发机械并发症需心脏团队参与讨论救治措施（Ⅰ，C）；经皮室间隔穿孔修复需心脏团队讨论后再进行（Ⅱb，C）。

《2017年ESC的STEMI管理指南》对AMI合并机械并发症（乳头肌断裂、室间隔穿孔、心室游离壁破裂）的诊断治疗策略及措施做了阐述。《2018年ESC心肌血运重建指南》推荐：ACS患者合并机械并发症，如血流动力学不稳定，是否急诊外科或导管修复，由心脏团队商讨决定。《2020年ESC非STE-ACS患者管理指南》对急性心梗合并机械并发症推荐：急诊心超评估左室功能及瓣膜功能，排除机械并发症（Ⅰ，C）；合并机械并发症时，如血流动力学不稳定，是否急诊外科或导管修复，由心脏团队商讨决定（Ⅰ，C）；NSTE-ACS患者合并机械并发症，可考虑IABP（Ⅱa，C）。

乳头肌断裂患者，除内科支持治疗外，应及早IABP辅助治疗，最有效方法是外科二尖瓣成形或二尖瓣置换，二尖瓣置换的疗效优于二尖瓣成形，但急诊外科手术死亡率高达2%～25%。病情危重无法外科手术的患者，可尝试经皮Mitraclip介入治疗。(https://www.daowen.com)

室间隔穿孔患者，单纯内科治疗30天死亡率高达94%，一年死亡率接近100%；即使接受外科手术，30天和一年死亡率仍达47%和53%。2017年《ESC指南》推荐急性心梗并发室间隔穿孔患者行紧急外科手术，但最佳手术时机尚无共识，早期手术死亡率20%～40%，再次心室破裂风险高；延迟手术可能提高手术成功率，但部分患者会在等待手术期间因破口扩大而死亡。介入封堵及外科治疗前，植入IABP对稳定病情有帮助。封堵装置经导管治疗急性心梗室间隔穿孔，可能替代外科治疗，但封堵时机亦无共识。目前认为治疗最佳时间应在心梗后2～3周，患者血流动力学基本稳定，能平卧2h以上。介入治疗应注意破口最好≤15mm。室间隔穿孔部位也影响治疗成功率，下壁心梗引起的室间隔穿孔常位于间隔基底部，解剖结构复杂，封堵困难；前壁心梗引起的室间隔穿孔常位于室间隔中下部接近心尖，多属简单型穿孔，封堵相对容易。

心室游离壁破裂发生率＜1%，患者几乎无存活机会。破口较小、发现及时的患者立即心包穿刺减压，争取外科急诊手术，可降低死亡率；破口在心室壁不同层次中，成不规则、曲折状时，即使破口部分被覆盖或局部血栓形成，且持续心包穿刺引流后血流动力学稳定，立即心脏外科补片修补，死亡率仍高达20%～75%。