冠心病患者的血脂管理

《2019中国心血管病健康报告》指出，心血管病患者仍持续增多，冠心病年死亡率达115人/10万，血脂异常作为冠心病高危因素，越来越受到重视。从基础到临床，高胆固醇血症在冠心病发病机制中的作用逐渐明确，高脂血症的知晓率、控制率逐年上升，对冠心病防治起极重要作用，他汀类药物和PCSK9单抗问世成为冠心病预防与治疗的里程碑事件。

冠心病的发生发展取决于冠脉狭窄程度及斑块稳定性。血脂沉积到血管内膜下，被巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞将启动一系列炎症、氧化应激、细胞凋亡、斑块形成连锁反应，他汀类药物有效阻断该过程，提高斑块稳定性，改善病人预后。及时识别ASCVD高危病人，及时启动血脂干预，是研究的热点。

《2020年超高危ASCVD患者血脂管理中国专家共识》对超高危患者做出定义，评估了危险分层及临床获益。《2018年AHA/ACC胆固醇管理指南》提出严重事件+高风险因素的评估模式，定义≥2次严重ASCVD事件或1次严重ASCVD事件合并≥2个危险因素的患者为超高危ASCVD患者。LDL-C一直是动脉粥样硬化研究的热点因素，其水平直接关系到斑块的稳定性及进展，是冠心病治疗的首要的靶点。2017年以来各种指南做出了规定，LDL-C水平的干预靶标为降低至1.4mmol/L以下且较基线水平的降幅≥50%（基线指未接受降脂药治疗前的LDL-C水平，正接受降脂治疗的患者，则外推计算基线LDL-C水平）。反复发生MACE事件的极高危患者可考虑LDL-C降至1.0mmol/L以下且较基线降幅≥50%，这将有效改善超高危患者的远期预后。多药联合，包括依折麦布和PCSK9抑制剂，为高危患者选择药物提供空间，同时对患者依从性提出更高要求。面对超高危患者，及时、合理的早期联合非常重要，即使造成极低的LDL-C水平，未发现明显副作用，为临床医生解除后顾之忧。

“健康中国2030”是我国政府重要的纲领性文件，冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症被提到同样的重视高度，只有不断提高高脂血症知晓率、控制率，才能从根源上解决ASCVD相关疾病。随着中国经济发展，高血压患者也逐渐增多，高血压合并高脂血症的比例也在增多，两者均在ASCVD中扮演重要角色，两者可单独发挥也可联合发挥致病作用，长期高血压损伤血管内皮，高脂血症促进脂质沉积，通过炎症、氧化应激、细胞凋亡等多种途径，诱发斑块形成，最终导致ASCVD。他汀类药物能给ASCVD患者和易患人群带来显著获益。ASCVD患者属极高危，建议LDL-C目标值＜1.8mmol/L，高血压合并糖尿病或者≥2个危险因素的患者也属高危，建议LDL-C目标值＜2.6mmol/L，高血压合并1个危险因素的人群属中危，建议LDL-C目标值＜3.4mmol/L。所有降压药物都可与降脂药联合。

随着ACS患者不断增多，ACS患者的血脂管理越来越被重视。早期评估和早期干预将有效控制ACS进程。《2020年ACS患者血脂管理临床路径专家共识》建议：ACS患者及早启动二级预防，LDL-C目标值＜1.8mmol/L（70mg/dL），且较基线水平的降幅≥50%；ACS合并高风险因素患者调脂治疗的目标值为LDL-C＜1.4mmol/L（55mg/dL），且较基线水平的降幅≥50%。ACS合并高脂血症患者可在他汀基础上联合依折麦布或PCSK9抑制剂，确保血脂达标，LDL-C低至0.4mmol/L不急于停药，而是根据患者病情个体化处理。

1987年他汀类药物出现作为里程碑式进展，有效改善了冠心病患者的远期预后，不论依折麦布还是PCSK9抑制剂的临床应用日益广泛。ASCVD患者及早联合降脂获益显著。ACS合并高LDL-C血症的患者可直接启动他汀与非他汀药的联合，力求血脂达标。

总之，他汀类药和非他汀类新药是ASCVD防治的基石，早期、规范、合理使用，将使患者获益最大化。