房颤之“ABC”管理路径

1．“A”——抗凝和卒中预防

血栓栓塞是房颤危害最大且最常见的并发症，其中以脑动脉栓塞最为常见，是致残和致死的重要原因。因此抗凝和卒中预防尤为重要，需动态评估栓塞与出血风险，对初始评估卒中低危的患者建议在4～6个月后重新进行风险评估；而出血高风险也并非抗凝的绝对禁忌，在积极改善血压、肝肾功能等可控因素的同时需要更频繁的复查和随访，实时调整抗凝决策。而在药物选择方面，由于新型口服抗凝药物的有效性、安全性和方便性，推荐作为预防房颤卒中的首选药物。

2．“B”——优化症状管理

房颤患者可有心悸、乏力、胸闷、胸痛、气短、头晕、运动耐量下降、黑矇甚至晕厥等症状。心率快者常症状明显，持续时间较长者可出现烦躁、焦虑；心率不快者症状常较轻，也可无任何症状；并存器质性心脏病者可诱发或加重心功能不全，甚至诱发急性肺水肿，出现呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸等，也可导致患者入睡困难和心理困扰。因此在症状管理方面需积极治疗原发病，同时加强心率和节律控制。心率方面，指南建议将静息心率＜110次/min，作为心率控制治疗的初始心率目标（Ⅱa，B）。而药物选择方面，对于LVEF≥40%的房颤患者推荐β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米作为控制心率的首选药物，而若LVEF＜40%则推荐使用β受体阻滞剂和（或）地高辛控制心率（Ⅰ，B）。节律方面，对于有症状的房颤患者，推荐通过抗心律失常药物、肺静脉隔离等进行节律控制，以改善其症状和生活质量（Ⅰ，A）。但长期使用抗心律失常药物治疗疗效有限且存在致心律失常的副作用，尤其长期使用胺碘酮还存在多种心外毒性，故不作为首选，而导管消融作为最主要的非药物治疗手段被新指南提到了更高的推荐级别，但指南提出治疗策略的选择均需首先考虑患者的意愿。

3．“C”——伴随疾病和危险因素管理

人类探索并认识房颤已有近百年历史，其病因机制复杂，诸多危险因素与之发展和预后相关。除高血压、冠心病、心衰和糖尿病等常见的病因外，肥胖、饮酒、耐力运动、吸烟、情绪、睡眠呼吸暂停等均可引起或促进房颤的发生，以上因素中有房颤本身合并，有相互影响形成恶性循环，最终导致并发症的发生。要想控制好下游房颤及并发症的发生、发展，必须做好上游危险因素的干预和治疗。因此在房颤管理中，除了加强基础病的防治，更要重视危险因素和合并症的管理。只有做到全面兼顾，才能有效改善预后，有效降低房颤的风险，减轻房颤的负荷、改善患者的症状及预后并最终对发病率带来积极影响。