体表心电图定位方法

首先看Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，若均为正向高大R波，仅此一条即可判断为流出道室早，否则是非流出道室早。流出道室早可分为左室流出道（LVOT）室早及右室流出道（RVOT）室早，根据贾玉和等的研究，两步法判断左或右，若R/S移行导联在V4及以后可直接判断在右侧，否则看V1导联r波与总QRS时程比值，≥0.5则在左侧、＜0.5则在右侧，该方法特异性及敏感性均在90%以上。另有Betensky BP等研究指出，对于R/S移行导联在V3者，通过PVC/VT时与窦律时移行情况的比较判断左右，若PVC/VT时R/S移行晚于窦律时，则起源于RVOT，否则需要计算V2移行比（在V2导联，PVC/VT时R波振幅与总QRS振幅之比除以窦律时相应的比值），≥0.6为LVOT起源，＜0.6为RVOT起源，该方法敏感性95%、特异性100%。

确认左、右之后，再分别确定RVOT及LVOT中的具体位置。RVOT根据解剖可分为游离壁、间隔部，每部分又可分为前、中、后。根据Dixit S等研究，定位于RVOT者，看Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波形态，若R波无切迹定位于间隔部，R波有切迹则定位于游离壁；之后再看Ⅰ导联定前后，若QRS以正向波为主则位置偏后，负向波为主则偏前，振幅很低或双相/多相波则在中间。LVOT起源者以瓦氏窦附近连接的左室心肌最常见，据其解剖位置可分为左冠状动脉窦（LCC）、右冠状动脉窦（RCC）及无冠状动脉窦或后窦（NCC）。据Takumi Yamada等研究，LVOT的室性心律失常在LCC最常见，RCC次之，NCC罕见，这是因为LCC/RCC与左室出口部心肌有直接联系，而NCC更靠近心房，与心室之间无直接的心肌连接，或连接很少，需要注意，NCC与房间隔前上部在解剖结构上毗邻，因此His旁起源的房性心律失常有可能在NCC内消融成功。LVOT起源的VA心电图定位主要看肢体导联：Ⅰ导联负向波为主，振幅RⅢ＞RⅡ，多考虑LCC起源；Ⅰ导联正向波为主，RⅢ＜RⅡ，多考虑RCC或NCC，因解剖位置上NCC较RCC更靠右侧，因此NCC起源者Ⅰ导联R波一般较右冠窦振幅更高、且aVL导联为正向R波；Ⅰ导联振幅很低或双相/多相波多考虑起源于左、右冠窦之间。至于肺动脉/主动脉瓣上或瓣下起源主要是以消融成功靶点区别，一般认为瓣上起源者由于位置更高，导致下壁导联的R波更为高尖，但并无准确的R波振幅cut-off值，因此仅以心电图难以鉴别。

主动脉-二尖瓣连接处（AMC）为三角形区域，由LCC、NCC及二尖瓣前叶包围，位于LVOT的心内膜部，该区域为潜在致心律失常区域，AMC起源的PVC/VT有其特殊表现，因此单独说明。该区域与LCC及NCC解剖位置毗邻：AMC前部位于LCC瓣下附近区域，中部在LCC与NCC之间的瓣下附近区域，后部在NCC瓣下附近区域、且靠近房室结传导纤维。起源于AMC前部的PVC/VT，移行在V2～V3导联，V1导联为rS或qr形态，V2为rS形态，V3以后为大R波；起源于AMC中部者，V1、V3为大R波，而V2可呈RS波形，起源于后部者未见报道。

根据前述内容，我们把流出道室早的体表心电图定位方法进行流程图总结，图2-3所示为如何判断流出道VA及左室、右室的鉴别，根据图2-3判断为RVOT者，进入图2-4流程进一步确定RVOT中具体定位，根据图1判断为LVOT者，进入图2-5流程进一步确定LVOT中具体定位，须注意，若判断为LCC附近起源者，应进一步根据胸前导联心电图特点鉴别是否为AMC起源。

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图2-3　VA起源判断：流出道或非流出道以及左、右侧定位

图2-4　VA起源判断：RVOT详细定位

图2-5　VA起源判断：LVOT详细定位