起搏靶点的重要进展
（一）心房起搏部位选择
1．右心耳起搏
因具有梳状肌结构、电极易植入且不易脱落、起搏参数可靠等优点，目前常规心房起搏首选右心耳，但起搏脉冲激动左房至少需时100ms，相当于房内阻滞，长期右心耳起搏改变心房固有传导顺序，左房收缩延迟，除极离散度增加，心房解剖重构和电重构，可导致心房扩张、心房纤维化、二尖瓣返流、左房压增高、房颤风险增加。
2．右房间隔起搏
房间隔距离左右房均较近，离冠状窦口和Bachmann束也较近，更容易使左右房在电生理及机械活动上趋于同步。低位房间隔起搏可提前激动Koch氏三角区心肌，减少心房电传导的各向异性，减少激动延迟，显著改善合并AVB的SSS患者的心房电学和机械同步性，改善心房功能。
3．双心房起搏
双房同步起搏以右房电极为阴极、左房电极为阳极，心房AAT起搏模式，房室之间DDD模式。双房起搏等同于增加心房肌波长、缩短P波宽度、降低心房除极离散度，在纠正房间阻滞的同时，纠正原有或单位点心房起搏引发的心房内阻滞，预防AF/Af等快速性房性心律失常发生和持续。改善“DDD起搏器综合征”。
（二）心室起搏部位选择
1．右室间隔起搏
传统右室尖起搏的危害包括：二尖瓣返流、LVEF降低、LVEDD增加、ESV增加、LV重构、LA扩大。由于靠近正常心室激动起源，采用主动固定的螺旋电极改行右室流出道间隔面起搏，心室最早激动点在连接希氏束下端室间隔的左室侧，心室激动从室间隔向双心室和心尖部扩散，终止于心底部，右室间隔起搏的激动传导顺序更接近生理性状态。
右室流出道间隔部位于右室前上方，植入的主动固定电极离左室很近，更符合生理状态的心室激动顺序和双心室同步性，减少人工起搏对血流动力学的不利影响。
2．His束起搏
希氏束由特殊分化的心肌细胞组成，走行在纤维管鞘内，位于Koch三角顶部Todado肌腱的后方，从房室结前端起始向下穿入中央纤维体，一直延展至室间隔膜部，在室间隔肌部上缘分出左、右束支，总长约20mm。希氏束起搏的电极紧邻希氏束，电激动经希氏束传导，保持了正常的心室激动顺序和心室收缩同步性，是目前最生理的心室起搏方式。
希氏束起搏的优点：
（1）跨越阻滞部位，夺获阈值低且稳定，避免交叉感知；(https://www.daowen.com)
（2）起搏参数良好，一般感知＞5mV、阈值＜1.0V/0.4ms，导线固定可靠；
（3）不易受传导束病变随时间向室侧进展的影响；
（4）夺获周边心肌细胞可作为自身心室起搏备份；
（5）为房室结消融患者提供足够消融空间，保证消融有效及起搏阈值稳定；
（6）传导系统近端病变尤其真性完全性LBBB患者，起搏阈值低且稳定；
（7）传导系统远端或弥漫病变者，可在远端跨越病变或部分纠正弥漫性病变。
希氏束起搏的局限性：
（1）起搏心电图呈RBBB形态，存左右室间不同步；
（2）增加三尖瓣返流，尤其三尖瓣病变患者；
（3）需深拧至左室间隔面内膜下，肥厚型心肌病或间隔纤维化者成功率较低。存在远期电极脱位或起搏阈值增高风险，为此，高度依赖起搏的患者往往需要在右室心尖部放置备用电极。
3．左束支起搏
为克服希氏束起搏的局限性，尤其阻滞水平低于希氏束的心衰患者，将电极更深更远穿越并植入室间隔左侧、左束支区域富含浦肯野纤维网的心内膜下，可获得RBBB起搏形态、左束支电位、比希氏束起搏更满意的起搏参数，通过优化AV间期使QRS波正常化，可间接实现CRT功能，发挥预防或改善患者心衰的作用。
4．双心室再同步化起搏
传统DDD起搏增加经冠状窦左室起搏位点（CRT）优势：减少二尖瓣返流、增加舒张充盈时间、增加心率、恢复生理性心率反应、降低肺动脉嵌压、左室容积及左室舒张末压、保持房室顺序和最佳AV间期、防止起搏器综合征、保证更积极的药物治疗和减少心源性猝死。CRT是顽固性充血性心衰治疗的重大进展。