二、诊 断
HFpEF患者早期、全面、准确诊断是有效治疗的前提。既往诊断主要基于临床症状及LVEF值，诊断标准大多宽泛简单，很少功能学和病因学评估，对HFpEF的病理生理及病因重视不够，未能对HFpEF患者进行及时规范化管理。2019年HFA和ESC更新的专家共识，提出HFpEF的“4步HFA-PEFF诊断计算法”，流程见图3-1，诊断步骤及评分标准如下：
1．第一步：初始评估
（1）病史采集，包括年龄、体重、是否合并高血压、房颤、内分泌疾病、家族遗传性心肌病等；
（2）心电图检查，明确心律、心率等；
（3）超声心动图检查排除HFrEF、心脏瓣膜病、原发性肺高压或心包积液等疑似疾病，同时明确有无支持HFpEF诊断的心脏结构改变；
（4）NT-proBNP或BNP的水平；
（5）肌力测试/6min步行试验/心肺运动试验。
图3-1 4步HFA-PEFF诊断流程
2．第二步：HFA-PEFF诊断评分(https://www.daowen.com)
进行心脏功能、形态学、生物标志物系统评分。如表3-2所示，每方面最高评2分，任意一项主要标准阳性即评最高分，任意一项次要标准阳性即评1分，多项阳性评分不累加，最后每方面评分相加，总分≥ 5分可诊断HFpEF，总分≤1分可基本排除HFpEF，总分2～4分需进一步评估。
3．第三步：功能评估
针对HFA-PEFF评分2～4分者：
（1）静息状态下心导管检查：左室充盈压较高（左室舒张末压（LVEDP）≥16mmHg，肺毛细血管楔压（PCWP）≥15mmHg则可以确诊HFpEF。
（2）若不能满足上述条件，则进行负荷超声试验或有创血流动力学检查。若在运动期间，平均E/e′≥15，计2分，若平均E/e′≥15，三尖瓣返流峰值速度＞3.4m/s，计3分，将得分与第二步得分相加，综合得分≥5分则诊断HFpEF。
（3）若仍不能诊断，则进行运动状态下的有创血流动力学检查，若测得PCWP≥25mmHg则可直接诊断HFpEF。
表3-2 射血分数保留心衰的诊断法则（HFA-PEFF法则）得分标准
4．第四步：病因诊断
为对HFpEF患者针对病因、合并症等行综合有效管理，进一步推进HFpEF患者的精准治疗，部分患者也需应用CMR、CTA、PET-CT、99Tcm-双羧双磷酸盐（DPD）闪烁显像、有创血管造影甚至心肌活检、基因检测等特殊手段，进一步明确有无引起HFpEF的特殊病因。