硝酸酯类药物在心血管病的应用

1．冠心病

可用于STEMI、NSTEMI、不稳定型心绞痛（UA）、稳定型心绞痛、冠脉造影或PCI围术期、无症状心肌缺血、冠脉旁路移植术（CABG）。病情相对稳定时可舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5min可重复，总量不超1.5mg；静脉给药：5～10μg/min，每3～5min递增一次，最大剂量不超200μg/min，结合血压情况调整。CABG手术复杂，难度高，用时长，围术期易发生严重心肌缺血、高血压，建议静脉用硝酸酯类药物；冠脉造影或PCI过程中可能需快速应用以缓解冠脉痉挛，缩短手术时间，降低手术难度，亦可用此鉴别冠脉狭窄性质，冠脉痉挛时快速给药后狭窄明显缓解甚至消失，反之，考虑冠脉硬化所致；为预防冠脉无复流或严重冠脉痉挛，可在冠脉内直接注射硝酸酯类药物，硝酸异山梨酯2mg/次或硝酸甘油200μg/次。少数心绞痛患者单一用药疗效不佳，为改善心肌缺血，常联合使用硝酸酯类药物和β阻滞剂。若血压不耐受，建议保留β阻滞剂。联合用药心绞痛症状仍持续存在或合并冠脉痉挛时，可选用钙离子拮抗剂。

2．急/慢性心功不全

急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重时，可静脉用硝酸酯类药物。通过快速减轻心脏前、后负荷，降低肺动脉压，迅速改善急性肺水肿、肺淤血状态，快速缓解心衰患者的临床症状。临床常用：硝酸甘油5～10μg/min起始，每隔3～5min可重复，最大剂量不超200μg/min；硝酸异山梨酯1mg/h起始给药，最大剂量不超5～10mg/h；结合患者血压及临床症状调整剂量。心衰患者常合并低血压及肾功不全，用药需严密监测血压及肾功能情况，患者急性症状改善后尽快评估并合理加用β阻滞剂和抑制心室重构的药物、基础病治疗的药物。(https://www.daowen.com)

临床医生需掌握硝酸酯类药物和硝普钠的特点，合理用药。硝普钠亦可用于心衰患者，但合并冠脉严重病变的心衰患者首选硝酸酯类药物，避免使用硝普钠，因硝普钠可扩张小动脉，合并冠脉严重病变时可能导致冠脉“窃血”现象，硝酸酯类药物极少发生此现象，严重肝肾功能损伤患者使用硝普钠容易发生氰化物中毒，需严密监测。因硝普钠可同时扩张动、静脉对严重高血压伴心衰且无明显肝肾功能不全的患者可选用。

3．高血压

绝大多数患者口服降压药物即可控制血压，紧急情况下需静脉用药，主要用于围手术期高血压和高血压急症，可静脉使用单硝酸异山梨酯或硝酸甘油。应避免过快降低血压引起急性脱髓鞘改变，伴出血性或缺血性脑卒中时不建议使用。