休克时内脏灌注的特点和血流动力学治疗目标

休克时不同器官的灌注是不同的，表现为机体先保证心脑等重要脏器的灌注，而皮肤、胃肠道等的灌注将减少。胃肠道是机体休克缺氧时第一个灌注减少，也是最后一个恢复灌注的器官，故有人认为胃肠道是在多器官功能衰竭中第一个出现衰竭的器官，能灵敏反应组织灌注的变化情况。

器官血流量与灌注压呈正相关，与阻力呈负相关。器官灌注压是流入压减去流出压后的差值。流入压即是平均动脉压，流出压大致等于器官局部静脉压，不同器官不相同，同一器官不同病理生理状态下，压力也不相同，如脑血流流出压是中心静脉压或颅内压（以高者为准）；而肾脏、胃肠的流出压是中心静脉压或腹内压；心脏冠状动脉流入压是舒张压，流出压是中心静脉压或胸内压。(https://www.daowen.com)

部分器官血流有自身调节机制，在灌注压变化时仍维持血流的恒定。若非血压很低或很高时，器官血流量通常与心输出量和动脉血压无关。低血压时器官的血流将重新分布，通过压力感受器兴奋交感神经，释放儿茶酚胺，而血管收缩取决于血管上肾上腺素能受体的密度和反应。皮肤和骨骼肌α受体密度最高，胃肠道其次，肾脏较少，心脏更少，脑循环几乎没有，因此心源性休克时血流是由皮肤、骨骼肌和内脏流向心、脑、肾等重要脏器。而脓毒性休克时肾上腺素能的反应会降低，通常是由于肾上腺素能受体被内化，以及炎症所引起的强效血管舒张物质（如一氧化氮）增多所致，可引起血管麻痹，弱化了血流再分布的作用，机体维持重要器官血流的能力被限制。如果灌注压低于自动调节的阈值，器官血流会随灌注压下降而线性下降，直至停止，这个压力为临界关闭压，此时流入压仍高于流出压。临界关闭压是由小动脉和毛细血管前括约肌张力产生，但可随交感张力和代谢增加而增加。正常静息状态时灌注压是流入压和临界关闭压的差值，流出压不影响器官血流。

确定临界关闭压的阈值很重要，低于阈值时内脏灌注将完全取决于灌注压，这是感染性休克液体复苏无效者，使用升压药恢复器官灌注压的理论依据，治疗目标就是维持灌注压在阈值之上。临床研究表明，对于没有慢性高血压的感染性休克，以65～70mmHg为目标平均动脉压是合理的；而慢性高血压患者以80～85mmHg为目标平均动脉压能最大限度地减少肾损伤。