升压药物对内脏灌注的影响

升压药物去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺是直接或间接地作用于肾上腺素能受体，具有拟交感活性的药物。上述药物的血流动力学效应和对内脏血管的影响，主要取决于对肾上腺素能受体和多巴胺受体的亲和力（表4-2）和反应性，以及在各脏器的分布。通过兴奋α受体收缩血管，升高血压、提高平均动脉压，一定范围内能改善内脏灌注；兴奋β1受体，增加心肌收缩力和心率，促进肾素释放；兴奋β2受体，骨骼肌血管和冠状动脉扩张；兴奋多巴胺受体，肾、肠系膜、冠状动脉及脑血管扩张。不同的拟交感胺药作用于肾上腺素能受体时，只在小剂量时才显示其受体的选择性，大剂量时则产生α/β兴奋作用。不同剂量的升压药物对内脏灌注的影响。

表4-2　三类升压药对受体的亲和力

注：0表示无显著受体亲和力；+～+++++表示最小至最大亲和力。

1．去甲肾上腺素和多巴胺

升压药适应证为各种类型的休克，主要为脓毒性休克和心源性休克。去甲肾上腺素和多巴胺最常用。研究表明去甲肾上腺素较多巴胺更能改善预后。2016年脓毒症和脓毒性休克国际指南建议去甲肾上腺素作为脓毒性休克的一线升压药；而心源性休克的相关指南指出应首选正性肌力药物，如需升压亦首选去甲肾上腺素。去甲肾上腺素具有较强的α受体兴奋作用，收缩血管，提高平均动脉压，改善组织灌注；同时也有弱的β1受体兴奋作用，增加心肌收缩力和心率，但由于升压作用刺激压力感受器反射性减慢心率，总体对心率影响不大。理论上α受体介导冠脉收缩可致心肌缺血，但临床应用去甲肾上腺素后，心排量保持不变甚至增加，可能与血压升高、冠脉灌注增加，间接改善心脏灌注有关。(https://www.daowen.com)

生理情况下近25%的心输出量通过腹腔干动脉、肠系膜上、下动脉进入内脏血管，并通过门静脉汇入肝脏。分布性休克时肝-内脏血管可容高达40%心输出量。肝动脉和下腔静脉、肝静脉存在α、β2受体，而门静脉、门静脉前内脏血管和肝内血管以α受体为主。去甲肾上腺素是α兼β受体激动剂，在收缩内脏血管同时，通过β2受体扩张血管使得肝静脉、下腔静脉阻力降低，从而增加了内脏-下腔静脉压力差，促进内脏静脉回流，增加有效循环血量和回心血量。去甲肾上腺素可迅速改善感染性休克的血流动力学状态，增加尿量和肌酐清除率，改善肾功能。就目前观点，中小剂量的去甲肾上腺素可能改善内脏的灌注，至少没有不利影响。

多巴胺是去甲肾上腺素的前体，呈剂量依赖性，作用于多巴胺能和肾上腺素能受体。小剂量多巴胺＜5μg/（kg·min）兴奋多巴胺能D1受体，扩张肾血管，并轻度兴奋β1受体，轻度正性肌力，心率和血压不变；多巴胺5～10μg/（kg·min）通过β1受体激动作用正性肌力，使心率增快；剂量范围10～15μg/（kg·min）时除正性肌力作用，还通过α1肾上腺素能作用有温和的升压效应；在剂量超过15μg/（kg·min）时主要通过α1肾上腺素能效应升压，正性肌力作用很弱。多巴胺用于恢复血压时对内脏灌注的影响目前尚有争议，讨论最多的是多巴胺在肾功能不全患者中的作用。通常认为小剂量多巴胺0.5～3.0μg/（kg·min）激活D1受体，并通过D2受体抑制突触释放去甲肾上腺素而增加肾血流；大剂量则通过β受体作用提高心输出量，增加肾血流。有学者比较小剂量多巴胺2μg/（kg·min）和中剂量去甲肾上腺素0.4μg/（kg·min），两组肾血流和尿量均增加，但中剂量去甲肾上腺素的影响更明显，并增加冠脉血流量，不影响肠系膜血流。也有发现小剂量多巴胺利尿但不改善肾功能，多巴胺可通过直接影响肾小管功能实现利尿作用。但目前依据并不支持低剂量多巴胺单独用于维持肾功能。总之，多巴胺原先作为升压或正性肌力的一线药物，如今不再首选，至少在改善内脏灌注方面，去甲肾上腺素更有优势。

2．多巴酚丁胺

多巴酚丁胺是正性肌力的一线药物。多巴酚丁胺作为肾上腺素能受体激动剂，对受体作用的大小顺序是β1＞β2＞α，有强心和轻度扩血管作用。最新的脓毒症和脓毒性休克国际指南指出，当脓毒性休克给予液体复苏和血管升压药后仍存在持续低灌注，应用多巴酚丁胺。

多巴酚丁胺增强心肌收缩力，增加心输出量，降低外周血管阻力，改善全身氧输送和内脏灌注，并通过β2受体介导血流由壁层向黏膜层再分布，改善胃肠黏膜灌注。有临床研究证实，多巴酚丁胺增加脓毒性休克患者的心输出量，改善肝脏血流和胃黏膜灌注。多巴酚丁胺对肾脏的保护作用常被忽视，既往研究发现多巴酚丁胺使心排出量增加，尿量和尿钠排泄分数无明显增加，但肾小球滤过率提高，肌酐清除率增加，提示肾脏灌注改善。但目前亦未有定论，仅在充分液体复苏仍存在低灌注的情况下，可以考虑使用。