VA-ECMO与PCI

（一）PCI概述

经皮冠状动脉介入治疗（PCI），是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。

随着我国进入老龄化社会，使得冠心病变得更加复杂、高危。该类患者冠脉病变复杂，如慢性闭塞性病变、左主干病变、多支病变、弥漫性病变、严重钙化病变、分叉病变、扭曲病变等且可合并高龄、糖尿病、肾功能不全、外周动脉疾病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、急性心肌梗死等。其血流动力学不稳定，PCI需采用机械循环辅助设备辅助下进行，以期减轻心脏负荷、提高心肌对缺血的耐受性、保证重要脏器血运。

PCI能够纠正患者心肌缺血、改善心功能、提高生活质量及预后。但部分患者在行PCI后，心肌在冠脉血流恢复时，可出现再灌注损伤，严重时可出现心肌顿抑。PCI过程也可能突发致命的心输出量减低或不可逆的恶性心律失常，如冠脉开口、严重钙化、复杂分叉病变的介入过程中重要分支丢失；指引导管嵌顿；冠脉痉挛、穿孔、夹层、急性闭塞；支架内血栓形成；经球囊以及支架短暂性扩张阻断血流或者病变血管出现无复流、慢血流；对比剂粘稠，加重微循环障碍；为支架脱落等。以上情况下，血流动力学可能瞬间变得不稳定。此时心脏表现重度功能低下，对正性肌力药和血管活性药不敏感。因此，保障围术期血流动力学稳定，避免循环崩溃，成为这类患者成功实施PCI的必要条件。(https://www.daowen.com)

（二）VA-ECMO在PCI中的应用

对于已有血流动力学障碍、术前评估术中有出现血流动力学不稳定高风险及术中因并发症出现血流动力学障碍的高危患者，及时应用ECMO可有效维持血流动力学稳定，同时减轻心脏负担，减少正性肌力药应用，为心脏的快速恢复创造条件，以减少围术期并发症及死亡风险。

国外多个回顾性研究显示ECMO较IABP更能降低复杂冠心病合并心源性休克患者PCI术后短期及远期死亡率。国内多个观察性研究及病案报道，均显示ECMO支持下复杂冠心病患者PCI术后存活率高，安全性好。李发鹏等回顾20例高危PCI患者术中使用VA-ECMO辅助的临床资料，左主干病变合并右冠状动脉全闭塞或次全闭塞的急性冠脉综合征患者无论是否出现心源性休克等并发症，均应优先考虑ECMO辅助。吴颖等回顾分析急性心肌梗死伴有心脏骤停患者应用ECMO辅助急诊PCI术临床疗效，发现前降支、多支血管病变、更长的心肺复苏时间和发生心脏骤停至ECMO植入时间可能与死亡的风险相关，提示心肌梗死患者心脏骤停应尽早植入ECMO。

2015年《经皮机械循环支持设备使用专家共识声明》指出：对于左主干、多支病变，尤其是不能进行外科手术或射血分数严重降低与心脏充盈压升高的患者，在PCI过程中应考虑包括ECMO在内的植入经皮机械循环辅助设备。《中国经皮冠状动脉PCI指南（2016）》建议：对于ECMO等辅助装置可降低危重复杂患者PCI病死率，有条件时可选用。2018年ESC血运重建指南对ECMO在内的循环辅助设备推荐级别为（Ⅱb，C），用于急性冠脉综合征合并心源性休克的短期循环支持。