β　阻滞剂在降压领域的争论

β阻滞剂是众多高血压指南推荐的一线降压药物。然而，随着临床研究的不断深入，β阻滞剂的降压地位受到挑战。氯沙坦高血压患者生存研究（LIEF）纳入9193名合并左室肥厚的高血压患者，结果显示：氯沙坦组较阿替洛尔组首要综合终点（中风、心血管死亡和心肌梗死）的风险降低13%，中风的风险下降25%，且得出了氯沙坦较阿替洛尔更能有效预防心血管疾病致病率与死亡率，且耐受性更好的结论。2005年发表在Lancet杂志上的Lindholm的分析共纳入了20项关于β阻滞剂的研究，旨在评价β受体阻滞剂是否应作为原发性高血压的首选药。其中13项研究为β阻滞剂与其他降压药的比较研究，7项研究为β阻滞剂与安慰剂的比较研究，其中15项研究为阿替洛尔或含阿替洛尔的治疗研究。该荟萃分析结果显示：β阻滞剂和其他降压药对比增加中风风险16%，但心梗与全因死亡无差异，阿替洛尔组相较其他降压药增加中风风险26%。但和安慰剂相比，β阻滞剂减少中风风险19%，心梗与全因死亡率却无差异；阿替洛尔组的中风、心梗与全因死亡率与安慰剂无差异。基于以上的研究及荟萃分析结果，部分国家的指南在β阻滞剂能否作为一线降压药物的问题上产生不同意见：以美国、英国和日本为代表的国家认为β阻滞剂不能作为一线降压药，以阿替洛尔为代表的β阻滞剂对心血管保护作用仍存在争议，其中LIEF和ASCOT-BPLA试验证实阿替洛尔的疗效甚至劣于氨氯地平和氯沙坦。而以中国、欧洲、加拿大为代表的国家认为β阻滞剂仍能作为一线降压药，β阻滞剂能有效降低血压，与安慰剂相比能有效预防心血管事件。但在β阻滞剂优先使用的适应证方面观点是一致的：对于高血压合并心衰、心肌梗死、心绞痛、交感神经活性过度激活、房颤或其他快速性室上性心律失常、高动力状态的患者，β阻滞剂应考虑优先使用。(https://www.daowen.com)

上述不同观点带给我们的思考：LIEF研究的人群是高血压合并左室肥厚的患者，其中大部分患者联合使用利尿剂，因各大指南并不优先推荐B+D的联合用药方案，这一研究在药物选择和联合上本身存在争议，从而造成对β阻滞剂的负面作用。Lindholm荟萃分析纳入的20项临床研究中有15项都是含有阿替洛尔的研究，且该荟萃分析比较的是中风风险，高血压需要综合防控，不仅仅是预防卒中，还需要预防心肌梗死和全因死亡风险。水溶性的阿替洛尔半衰期较短，不能提供24h的平稳降压作用，且阿替洛尔并不是β阻滞剂的代表性药物，其循证结果不能延伸至所有β阻滞剂；β阻滞剂种类较多，不同药物的药效学特性、药代动力学以及临床效益差别较大；多项随机对照试验已证实美托洛尔、卡维地洛及比索洛尔在冠心病、高血压、心衰中的临床疗效，因此β阻滞剂在高血压的一线降压治疗地位毋庸置疑。