肺动脉内膜剥脱术的体外循环管理

对已机化的慢性肺动脉栓塞，溶栓、抗凝、强心和扩张肺血管等内科治疗效果不佳。肺动脉内膜剥脱术（PEA）依然是CTEPH的首选治疗，可解除肺血管阻塞，恢复肺灌注和通气的平衡，降低肺动脉压，改善右心功能，避免继发性肺血管病变。该手术常规多采用深低温低流量或者深低温停循环（DHCA），既能避免血液从支气管动脉返流，也能提供一个清晰“无血”的术野以及对肺的保护，增加了手术的安全系数；同时术中保证严格的深低温与较短的停循环总时间，可以有效地避免神经系统并发症。(https://www.daowen.com)

1．体外循环（CPB）方法

体外循环的物品准备及液体预充：STOCKERT S5人工心肺机，离心泵头（SORIN），膜式氧合器，上下腔插管，40μm的动脉微栓滤器，术中对静脉血氧饱和度（SvO2）和红细胞压积（Hct）进行持续监测。预充液：万汶1000mL，复方电解质注射液600mL，20%人血白蛋白100mL，CPB前自循环5min。前并行循环开始后使用甲基强的松龙500mg，速尿20mg，25%硫酸镁10mL，阻断升主动脉自主动脉根部灌注HTK液2000mL进行心肌保护，复温期间使用20%人血白蛋白100mL、甲基强的松龙500mg、25%硫酸镁注射液10mL，鼻咽温达28℃以上使用20%甘露醇注射液250mL，碳酸氢钠根据术中pH值和碱剩余补充。

2．流量、温度、血液稀释度及血气的管理

深低温停循环期间（DHCA），肺保护和神经系统的保护是手术成功的关键。PTE术中停循环时间不应过长，每次停循环安全时间有限制，控制在20min以内。DHCA期间提高供气中的氧浓度，增加血液与组织的氧分压差，改善低温下的氧利用，当脑氧饱和度绝对值＜50%，相对值下降＞20%可考虑恢复流量。降温过程中采取放血和血液稀释的策略，有利于减少血液破坏和降低血液黏滞性，促进微循环及组织灌注。术中Hct保持0.21～0.24，可以避免过度血液稀释带来的组织缺氧。温度保持18～20℃可以降低组织代谢活动，保护脑组织等重要脏器。复温时首先恢复流量使脑氧饱和度恢复至正常值，并参考静脉氧饱和度，保证偿还氧债后，再进行复温。复温时控制水温与血温的温差不超过2℃的梯度，水温不要＞37℃，对于减少患者脑损伤及加强脑保护有积极意义。为保证复温均匀，可适当延长后并行循环时间。DHCA期间血气管理采用PH稳态，复温时采用稳态，有利于维持脑组织氧供需平衡，具有较好的脑保护效果。

3．重要脏器保护

动脉血栓清除后肺再灌注引起肺水肿是术后并发症及死亡主要原因。提高胶体渗透压对减轻术后再灌注肺损伤、肺水肿有利，使用人血白蛋白保证预充液有较高的胶体渗透压，同时人血白蛋白对管路预处理，可显著减少血小板下降的程度，具有血液保护效果。DHCA期间，脑组织缺血缺氧及细胞膜通透性的改变可导致组织水肿，最常用的药物是甲泼尼龙和甘露醇。糖皮质激素能降低包括白介素6（IL-6）、白介素8（IL-8）、肿瘤坏死因子（TNF-a）、CD-HB、白三烯β4等炎性介质的释放，还能稳定溶酶体膜，抑制各种酶释放和炎性介质对神经系统的损伤。复温后给予甘露醇，它有清除自由基的作用，可以减轻脑组织水肿。低流量和停循环直接造成肾脏的血流减少或停止，严重的可能会造成术后肾功能衰竭，使用超滤除去CPB中多余水分和部分炎性介质，既避免因预充液中胶体渗透压较低导致肺水肿，也避免了低流量或停循环期间胶渗压过高导致对肾功能的损伤。同时复温后尿液如果仍不多，给予速尿，根据血气结果，及时补充碱性药物碱化尿液，防止游离血红蛋白对肾的损害，同时防止代谢性酸中毒。PTE术后应当限制液体入量，采用持续呼气末正压通气以减少肺泡渗出。