二、讨　论

（一）背景

累及升弓部的病变，一般需深低温停循环，因此脑梗及胃肠道等部位出血仍是影响患者预后的主要因素。研究表明，术中体外循环或深低温停循环时间越长，术后出现并发症的风险及死亡率越高。尽量简化手术步骤，减少脑部、重要脏器功能损伤以及出血，历来都是临床医生努力方向和最终目的。杂交技术（中前低温体外循环）被用于治疗主动脉弓部疾病，结合开放手术及腔内修复技术两种术式的优势特点：一来通过外科手段获得相对安全的锚定区，另一方面使用腔内技术减小手术创伤、缩短手术时间，避免术中深低温停循环带来的神经系统、内脏、凝血系统并发症，为不耐受开放手术的高龄高危患者提供新的治疗选择。随着腔内器械的发展，分支支架技术、烟囱技术以及开窗技术越来越多应用于该类病变。腔内修复术重建弓部分支更为灵活，可根据患者解剖条件选择性结合分支支架技术、烟囱及开窗技术，实施个体化弓部重建，更加适合急诊手术、弓部解剖条件复杂及不能耐受开胸手术患者。

（二）分析讨论(https://www.daowen.com)

根据本中心经验，杂交手术过程中，人工血管置换弓部及其三分支后，主动脉弓部解剖学形态改变为Ⅲ型弓，较自身血管更为陡峭且坚硬，因此有时需人手辅助主动脉支架过弓。其次，使用柔顺性较好的主动脉支架也应纳入术前计划。必要时可使用双超硬导丝辅助过弓。“烟囱”技术及全腔内三分支重建技术均有一定比例内漏，原因是分支支架与主动脉支架重叠处产生缝隙。本中心三分支重建技术又由双烟囱技术及潜望镜技术组合而成，无一例脑梗发生，技巧在于在主动脉、无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉预置超硬导丝后，三分支支架到达预释放部位，先后快速释放头臂干及左颈总动脉支架，保证颅内灌注良好后，依次释放主动脉支架及左锁骨下动脉支架而锁骨下动脉支架因“潜望镜技术”的自身特点，较长且血流逆向，不符合解剖生理学而易闭塞，但左锁骨下动脉的慢性闭塞可在一定程度上避免急性脑梗发生。“裙边支架”为全球首款针对烟囱和开窗技术开发的国产覆膜分支支架，意为解决长期困扰临床医师的难题——内漏，提高手术成功率。目前我国多中心临床研究正在进行。

体外开窗或原位开窗均操作简便，学习曲线较短，其术后最常见并发症内漏取决于术者经验及对病例的选择。根据本中心经验，体外开窗选用国产先健Ankura主动脉支架系统，参考加强筋位置与“8”字显影点互为标记，可预估开窗部位及是否契合重建弓上血管，体外开窗方便快捷。原位开窗可有效避免体外开窗对位不准的劣势，研究显示具内漏率更少。值得注意的是，目前全球没有上市的胸主动脉定制开窗支架，因此若无地区或医院的伦理委员会批准，术者将面临法律风险。开窗后支架整体性受影响，是否折损远期寿命国内外学者尚无定论。

一体化分支支架疗效较稳定，无死亡、无内漏，除与其样本量较大，偏倚较小外，和其通过临床实验。作为国内第一款上市的一体化支架，技术体系较成熟有一定关系。本中心开放手术的数据统计后与国内外统计数据差异不大，考虑手术技术发展成熟，与术者操作熟练度有一定关系。